糖尿病健康教育模式的研究現狀1）

周方圓，陳 璇

糖尿病是一種常見的終身性內分泌代謝疾病。2010年《新英格蘭醫學雜志》發表的我國糖尿病流行病學調查顯示我國20歲以上人群的糖尿病患病率為9.7%［1］，我國已經取代印度，成為世界糖尿病第一大國。而糖尿病目前尚沒有根治的辦法，主要還是健康教育、飲食控制、運動療法、藥物治療以及血糖監測5個方面的綜合治療。正確有效的糖尿病教育有利于病人更好地進行飲食控制、運動鍛煉以及藥物治療和血糖監測。所以說健康教育是糖尿病防治措施“五駕馬車”中的引路之馬，是公認的防治糖尿病的基石和關鍵［2］。目前糖尿病的健康教育已成為糖尿病研究的重要課題，國內外糖尿病教育者經過多次反復的研究，實施了多種教育模式，如全程教育模式、護理程序模式、賦能教育模式、基于問題的教育模式等。而如何使健康教育達到最佳效果，以滿足糖尿病病人對健康知識的需求，迄今仍沒有一種公認的模式［3］。本研究將目前研究較多的幾種健康教育模式的研究現狀進行了如下綜述。

1 全程教育模式

全程教育模式是對病人進行“門診－住院－出院后”連貫的教育，強調將糖尿病的教育延伸出院后，并貫穿糖尿病病人的終生。范麗鳳等［4］提出：對糖尿病病人的健康教育不能只限于數次，而應貫穿在病人入院、住院、出院以及出院后的全過程中。其自1997年就開始逐步建立糖尿病病人的全程教育，對門診病人提供藥物、飲食、并發癥等方面的指導，對住院病人在確診初期、治療階段、出院前等不同階段進行側重指導，對住院后病人進行熱線電話咨詢服務，解決病人在出院后進行糖尿病治護所出現的問題。陳運香等［5］構建并實施了病人從醫院－社區－家庭的全程教育干預即一體化教育管理模式，在對糖耐量異常病人治療依從性的影響的研究結果中顯示，一體化教育管理模式對糖耐量異常病人治療依從性有良好效果。該模式的優點主要是入院、住院、院外隨訪一體化的過程確保了治療護理的連續性，但院外護理僅僅局限于醫院護士家庭隨訪是不夠的。有研究表明，社區是對糖尿病病人進行有效干預的最佳場所［6］。社區護理干預是護理工作的延續，所以這種一體化的教育模式還需要更多的社區護理人員參與。但研究發現部分社區護理人員對自身的專業價值和專業信念認識不足［5］，因此，在今后的護理工作中要著重發展社區護理，提高社區護理質量，進一步提高該模式的工作效能。

2 護理程序模式

護理程序模式的教育方式就是參照護理程序進行，即評估、診斷、計劃、實施、評價。隨著整體護理的廣泛開展，健康教育作為整體護理的重要組成部分，已經貫穿與整體護理的日常工作中。護理程序模式的健康教育就是對病人進行全面的評估，評定病人健康水平和確定病人的健康需求。經認真評估后，正確做出健康教育診斷。根據病人需求及護理診斷，制定教育的目標和內容，選擇并實施合適的教育方法。最后對病人的行為進行評價，并針對不同病人的行為來更改教育的目標和內容，由此反復，最終達到教育的目標。高美玲等［7］運用護理程序對糖尿病病人進行健康教育的研究中表明，通過運用護理程序進行健康教育，護士熟練了應用護理程序解決護理問題的方法。另外，通過對病人教育，增加了護士對提高自身素質的認識，能自覺的學習各種知識，為提高護理質量打下基礎。這種教育模式最大的特點就是一對一個體化的教育。責任護士通過評估可以充分了解到病人的知識缺陷和健康需求，有針對性進行健康宣教，解決病人存在的問題。同時這種教育方式可以結合護理基礎工作一起完成，節約了護士的時間。護理程序是每位護理人員都非常熟悉的程序，因此，這種教育方式很適合臨床應用，但同時對臨床護士也提出了較高的要求，需要護理人員有扎實全面的醫學功底。

3 基于問題的教育模式（PBL）

PBL模式是以問題為中心，以學生為主體的教育與學習模式，目前在很多醫學院校應用廣泛。Kaufman［8］認為，PBL是醫學教育領域最成功的創新之一。沈建新等［9］認為，PBL教學方法最大的特點就是強調了學習者的主動學習。將PBL模式應用于糖尿病教育，打破了傳統的填鴨式教育方法，變被動學習為主動學習。李卡路［10］在以問題為基礎的教學方式在社區糖尿病教育中的應用的研究中發現，在糖尿病教育中實施PBL，有97.87%病人學習興趣濃厚、樹立了自我管理信心，94.68%病人認為PBL教學方式有利于糖尿病知識的理解和掌握，且糖尿病知識和技能正確掌握率高達95.75%～100.00%。姚海欣等［11］通過研究表明，PBL教育模式可以提高病人的自我管理模式，提高病人的應對能力和依從性。PBL教育模式的優點在于教育中心的轉換，由傳統的以教育者為中心換變為以病人為中心，將學習過程置于真實的問題情景中，將問題的解決作為學習的目標，從而激發學習興趣，強化學習效果。PBL通過設計共同案例，共同討論引出知識點，將知識點與實踐相結合，提高病人在實際生活中解決問題的能力和應對能力。但此模式在國內應用還不夠廣泛，對于PBL的效果評價，有研究者通過病人在糖尿病認知、自我管理、行為改變三方面來評價，目前還沒有具體量化的衡量標準，還需要進一步研究來確定［12］。

4 焦點解決理論模式（SFT）

焦點解決模式國內又有學者譯為聚焦解決模式，是在積極的心理學背景下發展起來的一種充分尊重個體、相信個體自身資源和潛能的臨床干預模式［13］。SFT能夠幫助病人充分發現自己的潛能和優勢，把解決問題的模式集中在人的正向方面，讓病人發現自己做得好的地方，而不是做得不好的方面。SFT近年來在國內外臨床護理領域得到越來越多的關注［14］。Viner等［15］在焦點解決理論對改善未成年的1型糖尿病病人的糖化血紅蛋白的試驗研究中顯示與對照組相比，觀察組的糖化血紅蛋白值有明顯的改善。張文杰等［16］表示護士通過探討以往的“成功體驗”以及假設問題解決后可得的利益，即癥狀的改善與病情的嚴寬，增強病人的信心。這種“賞識性的教育”方式可以幫助病人營造輕松的學習氛圍，調動病人的積極性，轉變病人對健康狀況的改變所表現得負性情緒，從而更加積極地應對自身的健康問題。

5 健康信念模式（HBM）

健康信念即人如何看待健康與疾病，包括如何認識疾病的嚴重程度和易感性，如何認識采取措施后的效果和采取措施所遇到的障礙以及自我效能。健康信念模式的主旨在于通過激發人們的內在動機，使自己堅信有能力改變不健康行為并獲得預期的結果，因此，該模式是最常用于各種健康行為改變［17］。許永霞等［18］通過研究發現健康信念模式教育可以提高胰島素治療的糖尿病病人的自我效能，提高病人的疾病自我管理能力。叢媛等［19］的優質護理健康信念模式教育對糖尿病自我管理疾病能力的影響的研究結果顯示，觀察組病人通過健康信念模式教育后，在病人自我效能提高的同時，自我管理能力總分、保持良好飲食運動習慣、胰島素口服藥的使用能力、自我檢測血糖行為、心理自我調整、低血糖自我救治能力、定期復診等分項得分較對照組均由明顯提高。蔣梅等［20］的健康信念模式在2型糖尿病病人行為改變中的應用的研究結果表明，以健康信念模式為理論基礎的行為干預對2型糖尿病病人采取健康行為有明顯的促進作用，能夠提高病人的自護行為能力，改善血糖控制狀況。

6 授權教育模式

授權教育模式的核心內容是以病人為中心，由病人自己決定需要解決的問題和學習內容，并在醫護人員的幫助下制定具體的計劃，病人的行為改變是自身激發的［21］。授權模式要求教育者放棄自己是權威的理念，尊重病人的選擇，而不是代替病人選擇。美國糖尿病協會（ADA）在2007版的“糖尿病自我管理教育（DSME）的國家標準”中指出，糖尿病自我管理教育已從傳統的說教式轉變為以授權為基礎的模式［22］。Pea－Purcell等［23］在對授權的西班牙裔糖尿病人自我管理教育計劃的類試驗研究結果顯示觀察組的參與者在自我效能和自我護理得分上均有提高。葉會玲等［24］研究表明授權教育能較好地提高病人的糖尿病控制自我效能，提高病人糖尿病的自我管理能力。2008年由國際糖尿病聯盟等聯合推出的“糖尿病看圖對話”教育工具在中國得到了大力推廣，并取得了良好的效果［25］。該教育工具正是基于授權模式，由病人組成小組，通過看圖以及小組討論，從中了解到與糖尿病相關的知識，并發現自己的問題，得出結論，并最終落實到行為的改變，有效控制糖尿病。

7 跨理論模式（TTM）

跨理論模式（TTM）又稱行為改變模式，是以社會心理學為理論基礎，著重在行為的改變。TTM包含4個核心概念（改變策略、改變階段、決策權衡與自我效能）及5個改變階段（無意圖期、意圖期、準備期、行動期、維持期）［26］。該理論認為個體從行為改變的認識到行為改變，到最后建立良好的行為均需要經過5個階段。在糖尿病教育中，護士需要根據病人不同的階段采取不同的策略，幫助病人意識覺醒、消除障礙、建立并維持自護行為。因此，醫護人員應仔細評估病人，確定他們處在哪一期，同時結合病人的個體情況采取不同的策略，制定切合實際的、病人能達到的目標，幫助病人改變行為并維持健康行為［27］。該理論模式從健康信念模式中引入“自我效能”，從社會思考理論中引入“思考”及“準則”等概念，將人的行為改變視為連續的過程，較好地解決了“知而不信”“信而不行”等困擾行為干預領域的一些理論問題，為臨床醫護人員進行糖尿病健康教育提供新的經驗、新的干預模式［28，29］。

隨著糖尿病健康教育研究的深入，健康教育模式不斷完善和發展，目前以逐漸從單純的知識傳授式教育改變到知識傳授和行為并舉的教育，傾向于以病人為中心，強調病人的自我管理。選擇合適的教育模式可以增強了病人對糖尿病的預防能力、自我監測能力及自我保健能力，對縮短治療時間有一定效果。目前研究者發現這些教育模式對糖尿病病人的健康教育均能起到較好的積極作用，但各種教育模式各有所長，每位病人又具有不同的文化層次、不同風俗習慣、不同身體狀況。因此，選擇何種教育模式更為有效的應用于每一位病人也值得糖尿病教育者繼續探討。目前我國糖尿病教育工作仍處于初級階段，因此，如何建立一個有效的適合中國國情的糖尿病管理體系和教育模式，是今后糖尿病教育工作者應努力探索和追求的目標。

［1］Yang W，Lu J，Weng J，etal.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362：1090－1101.

［2］American Association of Diabetes Educators.Standards for outcomes measurement of diabetes self－management education［J］.Diabetes Educ，2003，29（5）：804－816.

［3］Susan L，Joseph L，Smith SJ，etal.Self－management education for adults with type 2diabetes［J］.Diabetes Care，2002，25：1159－1171.

［4］范麗鳳，潘長玉，田慧，等.全程糖尿病健康教育模式的建立與實踐［J］.中華護理雜志，2001，36（4）：249－252.

［5］陳運香，李運梅，馬金秀，等.一體化教育管理模式對糖耐量異常病人治療依從性影響的研究［J］.護理研究，2012，29（9B）：2443－2444.

［6］高同娟.43例糖尿病人的社區護理［J］.廣西醫學，2007，29（7）：1104－1105.

［7］高美玲，李英蘭，宋艷慧.運用護理程序對糖尿病病人進行健康教育［J］.齊魯醫學雜志，2001，16（4）：348.

［8］Kaufman DM.Problem－based learning－times to step back？［J］.Medical Education，2000，34：509－511.

［9］沈建新，王海燕，王海紅.PBL：一種新型的教學模式［J］.國外醫學：教育分冊，2001，22（2）：36－38.

［10］李卡路.在以問題為基礎的教學方式在社區糖尿病教育中的應用［J］.護理學雜志，2007，22（17）：68－69.

［11］姚海欣，周雷，盧雪琴.PBL教育模式在分階段糖尿病護理管理中的效果評價［J］.護士進修雜志，2008，23（23）：2142－2143.

［12］盧雪琴，樓青青，周雷，等.PBL教學模式在糖尿病患者健康教育中的應用體會［J］.護理與康復，2008，2（7）：145－146.

［13］O’Connell B.Solution－focused therapy［M］.London：Sage，1998：2－3.

［14］駱宏，葉志弘，王菊春.聚焦解決模式在臨床護理中的應用［J］.中華護理雜志，2007，42（6）：568－569.

［15］Viner RM，Christie D，Taylor V，etal.Motivational/solution－focused intervention improves HbA1cin adolescents with Type 1 diabetes：A pilot study［J］.Diabetic Medicine，2003，20：739－742.

［16］張文杰，許勤，郭紅梅，等.聚焦解決模式在2型糖尿病合并酒精性脂肪肝患者隨訪管理中的應用［J］.中華護理雜志，2011，46（3）：237－240.

［17］李小妹.護理學導論［M］.長沙：湖南科學技術出版社，2001：96.

［18］許永霞，曹少玲，許燕莉.健康信念模式教育對胰島素治療的糖尿病患者自我效能的影響［J］.中國當代醫藥，2011，18（28）：138－141.

［19］叢媛，李亞蘭，呂慧梅.優質護理健康信念模式教育對糖尿病自我管理疾病能力的影響［J］.中國藥物與臨床，2012，12（1）：134－135.

［20］蔣梅，劉曉晨，張蘭.健康信念模式在2型糖尿病患者行為改變中的應用［J］.中華護理雜志，2010，45（9）：807－810.

［21］Funnell MM，Anderson RM，Amold MS，etal.Empowerment：An idea whose time has come in diabetes education［J］.Diabetes Educ，1991，17：37－41.

［22］Funnell MM，Brown TB，Childs BP，etal.National standards for diabetes self－management education［J］.Diabetes Care，2007，30（6）：1630－1637.

［23］Pea－Purcell NC，Boggess MM，Jimenez N.An empowerment based diabetes self－management education program for hispanic/latinos：A quasi experimental pilot study［J］.Diabetes Educator，2011，37：770－779.

［24］葉會玲，孫秋華，沈翠珍.授權理論在社區2型糖尿病老年患者教育中的應用［J］.中華護理雜志，2011，46（3）：233－236.

［25］劉穎，張新宇，周丹.看圖對話工具在糖尿病患者健康教育中的應用進展［J］.中華護理教育，2012，9（8）：383－385.

［26］Prochaska J，Norcross J.Systems of psychotherapy：A transtheoretical analysis［M］.New York：Wadsworth Pub Co，2003：1.

［27］樓青青，徐玉斕，楊麗黎.階段性改變模式在糖尿病患者行為改變中的應用［J］.中華護理雜志，2007，42（5）：420－421.

［28］徐緩，何景琳.行為轉變理論模式與艾滋病行為干預［J］.中國健康教育，2002，18（2）：115－117.

［29］鐘偉榮，曾任英，林春梅.行為轉變理論在2型糖尿病病人血糖控制中的應用研究［J］.護理研究，2011，25（6A）：1517－1519.