癌癥照護質量影響因素的研究進展

閆 敏，孫 菲，徐 燕

目前，許多醫院的硬件包括設備、就醫環境等已有了很大改進，改善軟件水平日益受到重視，其中不斷提高服務質量是醫院持之以恒的努力方向。而研究表明，相比于癌癥發現和治療方面其照護質量仍需要改進［1］。因此，癌癥病人照護質量日益受到重視［2］。照護質量定義為“醫療服務過程增加個體或群體對健康服務期望結果和減少其非期望結果的程度”［3］，醫療照護過程中許多因素影響了照護質量［4，5］。本文就影響癌癥照護可能的病人水平因素、提供者水平因素及健康系統因素（狹義上也稱政策環境因素）綜述如下。

1 照護接受者方面

1.1 病人一般社會人口學因素

1.1.1 年齡 病人年齡影響照護的質量、決策和結局。Rose等［6］研究發現，老年癌癥病人（年齡≥65歲）比中青年病人在住院第1周的資源利用率低，較少接受腫瘤輔助治療（如化療或放療），老年病人更多地轉介到臨終單元接受恰當的臨終照護，其在出院時較少得到支持性照護。總體上，老年病人相對于中青年病人而言，侵入性干預機會少、住院時間短、醫療花費低。

1.1.2 婚姻狀況、經濟收入狀況、健康保險 婚姻關系是重要的社會關系之一，如果病人喪失婚姻關系（離婚和喪偶、分居），就意味著缺乏穩定的社會支持，從而影響照護質量和生活質量［7］。臨終病人所接受的照護質量很大程度上依賴于社會經濟狀態、病人家庭收入狀況與其所接受到的照護質量密切相關，經濟因素導致癌癥病人心理狀態變化，影響健康相關結局［8］。有研究對比社會經濟學因素對結直腸癌病人照護質量的影響，發現貧窮病人相對于富裕病人接受到的治療較晚或接受不到治療，且有更低的生存率［9］。健康保險作為影響癌癥病人照護質量的一個因素。美國乳腺癌基金會的研究顯示健康保險能改善乳腺癌病人的照護質量［10，11］，有醫療保險的乳腺癌病人更易接受到恰當的術后康復訓練或教育。也有研究顯示，保險狀態不影響照護質量，但充分的保險是病人進行癌癥篩查、能得到及時就醫的關鍵因素［12］。

1.2 病人疾病狀態 疾病階段是影響照護質量的決定因素之一［13］。轉移性腫瘤病人相比沒有轉移的腫瘤病人或沒有證實是否轉移的病人感覺更少得到醫生支持［14］。伴隨疾病可能影響醫療決策、治療進展及對照護質量的評估，是照護質量的影響因素［15］。也有研究發現，伴隨疾病對照護質量影響沒有統計學意義［13］。可見，伴隨疾病作為影響癌癥病人照護質量的一個因素，其作用效果并不完全肯定。

2 照護提供者方面

2.1 家庭照護者

2.1.1 家庭照護者工作狀態 Gysels等［16］研究發現，照護者是否工作會對照護質量及其與病人的關系有影響。有文獻報道，有工作的病人家屬在照顧者角色適應方面存在不足，工作與照顧之間往往會出現矛盾和沖突，尤其是工作性質為工人、公務員及科技人員的家屬不能很好地適應照顧者的角色而出現角色沖突，身心壓力相對較大，而沒有工作能全身心照顧病人的家屬更容易適應照顧者的角色，并不斷調整心理狀態以接受現實［17］。

2.1.2 家庭照護者文化程度 Bevan等［18］關于家庭成員照護者的文化和健康知識水平對于癌癥病人結局的影響。研究結果顯示，病人家庭照護者健康知識水平低使得尋求、接受專業健康照護提供者的信息、反饋病人的信息、協助治療及照護病人及參與治療的決策等方面受到阻礙，從而對病人的照護質量和健康結局產生負面影響。

2.1.3 家庭照護者性別及與病人的關系 Ducharme等［19］研究顯示，女性照護者、配偶照護者更容易為病人提供高質量的照護，女性照護者善于與病人溝通和交流，女性配偶更容易從專業人員那里獲得支持。

2.2 專業照護者

2.2.1 工作人員教育培訓 有研究顯示，工作人員教育顯著改善寧養院病人的臨終照護質量［20］。沒有接受到充分訓練的護理人員在為癌癥病人及其家屬提供照護時會有壓力，從而導致照護質量下降［21］。其他研究也顯示，照護提供者缺乏充足的培訓不僅影響照護提供者個人工作的滿意度，同時也影響為病人照護服務的質量［22］。王毅欣等［5］指出，社區居家姑息照護中相關培訓不到位影響服務提供者的專業素質，從而影響照護質量。因此，提高護士專業培訓，加強護理人員的教育、技能、專門知識可以改善照護質量［23］。應針對護士姑息護理知識結構上存在的不足加強相關教育和培訓。

2.2.2 醫生專長及對病人病情和診斷的理解 醫生的專長與最佳照護顯著相關，顯示了積極的關系。專門從事婦產科的醫生相比起專門從事普外科、家庭和普通醫療的醫生對于Ⅰa期宮頸癌病人更容易提供最佳照護，這種關系在Ⅰb期宮頸癌病人的照護質量方面更加顯著［24］。Grilli等［25］在其系統綜述中指出，在諸多相似的研究中，當照護是由專業中心或臨床醫生提供的時候，照護的效果會更好。對于乳腺癌的研究表明，專業化癌癥照護與死亡率減少相關。病理學診斷的不精確或醫生診斷技巧差、對病人病情和診斷理解的不精確均導致照護質量下降［10，26］。

2.2.3 照護者人力資源狀況 治療專家的數目將直接影響照護的過程，進而影響照護質量［27］。有研究顯示，病人所看醫生數目的增加會導致照護協調性的顯著降低［28］。病人有自己固定的責任醫生、掌握更多的醫療信息、對病情的進展更了解則有助于安排恰當的醫療計劃，進而保障醫療照護過程信息的連續性，有利于提高照護質量。護理工作人員數目對照護質量有著顯著的影響，Aiken等［29］研究表明，護士人力資源充足，則每位護士負責照護的病人人數較少，往往能有充分時間提供更高質量的照護。且醫護人員照護者數目充足則會更多地對乳腺癌病人提供乳房切除術后康復鍛煉和教育［11］。反之，照護者的數目缺乏會負面影響病人的照護質量，更容易導致醫療照護風險［30］。有研究指出，醫療照護服務提供者的數量不足也限制了社區居家癌癥照護服務的開展［5］。

3 健康系統因素

3.1 溝通交流 溝通交流是影響照護質量的重要因素之一，包括照護提供者之間、照護服務提供者與病人之間的溝通交流［31］。通過有效的溝通和交流能夠更好地收集病人癌癥相關的癥狀、感受，確認病人的照護需求，增加對病人的心理支持，舒緩不良情緒；而照護提供者之間充分的信息交流能夠增強工作的協調性，保證照護的連續性和統一性［26，32］。

3.2 多學科團隊 醫院內部的協調性是醫療照護一個主要特性，并顯著影響照護質量［33］。癌癥照護中多學科團隊的照護方法作為協調性的關鍵方面能增加一些晚期癌癥病人的生存率［34］及顯著地改善照護質量［11］。McFall等［35］研究顯示，改善照護組織結構、舉行多學科會議、加強照護提供者小組實踐活動有利于提高照護質量。臨床護理專家和結直腸外科醫生認為，結直腸多學科團隊對病人照護、宣教和情緒均有很有利的影響［36］。因此，要重視多學科團隊照護形式，以改進照護的連續性、協調性，從而提高癌癥照護質量。

3.3 轉診臨終照護單元 許多專家推薦在臨終單元接受充分的照護至少停留3個月［37］。喪親家屬的觀點表明，過晚轉診到臨終單元及在臨終照護單元停留的時間短影響臨終照護質量［38］。社區護士認為，早期轉診到地區寧養院有利于癌癥照護服務質量的提高［39］。

3.4 政策制度、臨床實踐指南 醫保規定、服務補償機制、麻醉藥品的規定等方面政策支持力度不足，服務標準不完善均可不同程度影響癌癥姑息照護服務的開展［5］。醫院姑息照護咨詢項目的設立有利于改善所接受的姑息照護質量［40］。有研究顯示，人員配置方面的醫院立法等支持力度不足會對照護質量產生負面影響［29］。結腸鏡檢查的診斷領域顯著地受醫院立法準則及治療環境的影響，使用恰當的立法能顯著地加強對結腸癌的預防性篩查或檢測，從而有利于提高照護質量，增強照護的有效性［41］。另外，臨床實踐指南是一種重要的工具，選用最恰當的臨床實踐指南能有效指導醫療照護計劃和措施，能普遍減少醫療成本、住院時間及醫療照護實踐中的變化，增加病人對照護質量的滿意度，進而有利于照護質量的改進［42］。

綜上所述，癌癥病人醫護照顧是一個涉及多學科、多系統的復雜工程，影響癌癥照護質量的因素是多方面的，這些影響因素對病人照護質量的影響主要來自于病人自身、照護提供者、醫療衛生政策和制度等層面。廣大護理工作者作為癌癥病人的重要支持者和照顧者應重視這些影響癌癥病人照護質量的因素，從而選擇更為有效的護理措施和護理模式，在實際工作中能有目的地制訂相關健康照護計劃及可操作性強的法規來規范癌癥病人照顧者的行為。探索有針對性的干預措施，不斷改善癌癥病人的照護質量，以達到提高癌癥病人生活質量、促進癌癥病人康復的目的。

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