肝臟妊娠的診療和護理

李 燕，楊明暉，郭 蕊，趙 耀，劉 軍

肝臟妊娠作為腹腔妊娠的一種，在臨床上極為罕見，腹腔妊娠發(fā)病率為1︰15 000，母體死亡率為5%，胎兒存活率僅為1%［1］。腹腔妊娠風險更高，通過回顧既往文獻對診療護理提供經(jīng)驗。作者采用“肝臟妊娠”“異位妊娠＋肝臟”“原發(fā)性肝臟妊娠”“繼發(fā)性肝臟妊娠”中英文在萬方、維普、知網(wǎng)、Google scholar、PubMed等數(shù)據(jù)庫共檢索獲得中文文獻28篇，其中原發(fā)性肝臟妊娠15篇、繼發(fā)性肝臟妊娠3篇，另外，英文文獻23篇。對肝臟妊娠的診療、護理方法及進展綜述如下。

1 肝臟妊娠發(fā)病機制

腹腔妊娠分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腹腔妊娠指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜，肝臟極少見。原發(fā)性腹腔妊娠的診斷標準為：①兩側(cè)輸卵管和卵巢正常，無近期妊娠的證據(jù)；②無子宮腹膜瘺形成；③妊娠只存在于腹腔內(nèi)，無輸卵管妊娠等可能性［2］。原發(fā)性肝臟妊娠的原因，可能是由于輸卵管的逆蠕動將受精卵排到腹腔，在未被腹膜吸收前，由于腸管蠕動的順時針效應使孕卵上移，種植到肝臟表面，而肝臟血液循環(huán)豐富，表面張力不大，來自胃腸道門脈循環(huán)血液豐富，有利于胎兒生長，故孕早期胎兒發(fā)育正常，至中期妊娠時可發(fā)生肝臟破裂形成快速大量出血，若搶救不及時易出現(xiàn)失血性休克甚至死亡［2－5］。有時種植位置偏低時因肝下緣較銳，不適宜胎囊繼續(xù)生長，則胎囊與肝臟附著邊緣自行剝離出血［2，6，7］。隨著輔助生殖技術(shù)的應用，宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗，使繼發(fā)性腹腔妊娠增多。繼發(fā)性肝臟妊娠往往發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠或子宮內(nèi)妊娠而子宮存在缺陷（如瘢痕子宮裂開或子宮腹膜瘺）破裂后。胚胎種植在肝臟并生長。

2 肝臟妊娠的診斷

該病由于發(fā)病罕見而容易發(fā)生漏診或誤診［8－11］。以往文獻報道中多為經(jīng)產(chǎn)婦，有停經(jīng)史，可有或無陰道流血，常無誘因突發(fā)性右上腹疼痛，并向下腹擴散，繼而全腹疼痛，有的短期內(nèi)頭暈眼花甚至暈厥。由于病人急診入院，常被誤診為普通外傷性肝破裂、畸胎瘤、輸卵管妊娠破裂［11］。在以往的病例中有2例是在腹腔鏡或剖腹探查過程中發(fā)現(xiàn)輸卵管、卵巢、子宮完好，卻有持續(xù)的流血，進而發(fā)現(xiàn)為原發(fā)性肝臟妊娠［12，13］。而對于能在術(shù)前明確診斷的病例，往往恢復更快［4］。而對于失血表現(xiàn)不明顯，停經(jīng)時間短，B超未發(fā)現(xiàn)異常的則更容易誤診［9，10］。但是以往病例中均有人類絨毛膜促性腺液素（HCG）陽性。血β－HCG測定是早期診斷異位妊娠的重要方法。此外，B超顯像有助于診斷異位妊娠。若能將血β－HCG測定與B型超聲相配合，對確診幫助很大。所以在對生育期的急腹癥女性病人除了詳細詢問病史及疼痛點定位檢查外，更應該仔細完善B超檢查和HCG檢查，避免誤診。

3 肝臟妊娠的治療

3.1 剖腹取出胎兒 肝臟妊娠確診后應及時采取剖腹取出胎兒，以往文獻報道中有21篇中英文文獻采用開腹手術(shù)、2篇采用腹腔鏡后又改為開腹手術(shù)的報道［7，14］。由于肝臟組織血供豐富，易引起難以控制的大出血，導致失血性休克甚至死亡，國內(nèi)外文獻均有報道大出血導致死亡的病例［5，15，16］。術(shù)前需做好輸血準備，術(shù)后應用抗生素預防感染。胎盤的處理要特別慎重，可依據(jù)情況同時取出或暫留腹中，等以后處理，原因是胎盤種植處血管非常豐富，極度擴張，缺乏收縮力，剝離時可致大出血，若種植面廣或深入臟器內(nèi)部，勉強手術(shù)難以剝除且可致臟器損傷，造成嚴重后果，任意剝離易引起大量出血。有文獻報道，在取出胎兒的同時剝除了胎盤，引起出血量巨大，也有在取出胎盤后沒有大出血的［1，17］。有1例未取出胎盤［16］。MRI能提示胎盤植入的情況，因此對術(shù)中是否取出胎盤有指導意義［17］。文獻建議考慮孕4個月內(nèi)以局部清除妊娠囊、縫合肝臟創(chuàng)面、留置引流管為主；孕4個月以上因胎盤與肝臟粘連緊密，故在取出胎兒后以保留胎盤為宜，不觸動胎盤，在緊靠胎盤處結(jié)扎臍帶，將胎盤留在腹腔內(nèi)，等待其自行吸收［1，2，16］。將胎盤留于腹腔內(nèi)者，應定期通過B型超聲及血β－HCG值了解胎盤退化吸收程度［1］。β－HCG清除半衰期約1d。另外，實施肝臟破裂修補手術(shù)婦產(chǎn)科醫(yī)生往往單獨難以勝任，所以最好在綜合性醫(yī)院中與外科醫(yī)生共同完成。

3.2 藥物治療 在以往報道中，對于病情平穩(wěn)的肝臟妊娠，有的使用化學藥物治療。甲氨蝶呤（MTX）可用于直接殺死胚胎或者術(shù)后促進胎盤吸收。在B超引導下穿刺或在腹腔鏡下將甲氨蝶呤直接注入妊娠囊內(nèi)殺胚，直接注射的方法可以減少使用劑量，減少毒性風險［18］。Hyo Jeong Seong等［19］報道了通過全身給MTX治愈肝臟妊娠的。Shippey等［11］報道肝臟妊娠11周，胎兒注射甲氨蝶呤后胎心停跳，1周復查時有胎心血管活動，再次胎兒注射甲氨蝶呤，同時母親注射甲氨蝶呤，3d輸液治療后，HCG下降，1周后再次肌肉注射甲氨蝶呤，肝酶正常，1年后復查已吸收［11］。此外，甲氨蝶呤被用于在術(shù)后破壞胚胎滋養(yǎng)層，促進胎盤吸收［5］。

3.3 中藥治療 中醫(yī)學認為，本病屬血瘀少腹、不通則痛的實證。以活血化瘀、消癥為治則，但應嚴格掌握指證。

4 肝臟妊娠的護理

4.1 心理護理 由于肝臟妊娠病人失血表現(xiàn)不明顯，停經(jīng)時間短，B超未能發(fā)現(xiàn)異常而容易出現(xiàn)誤診［9，10］。此外病人往往反復多次陰道流血及腹痛，病人心理負擔較重，焦慮和不安情緒嚴重，所以護理上應該耐心解釋用藥及治療情況，熱情照料，做到有問必答，生活上給予無微不至的關(guān)心，以減輕病人的焦慮和不安情緒，使之能積極配合治療。

4.2 做好HCG的動態(tài)監(jiān)測 在整個治療過程中，血HCG的動態(tài)變化是治療和診斷的參考依據(jù)，無論是已完全去除孕囊或者是保留胎盤在腹腔內(nèi)等待其自行吸收的情況，都應定期通過B超及血β－HCG值了解恢復或者胎盤退化吸收程度［1］。β－HCG清除半衰期約為1d。護士必須了解它的臨床意義和正常值。同時有計劃地管理病人的血管，按照醫(yī)囑準時為病人留取血尿標本。由于需要反復穿刺，對病人的健康教育和解釋工作也要到位，取得病人的配合。

4.3 臨床癥狀體征監(jiān)測

4.3.1 陰道流血及腹痛的觀察 由于孕囊種植在肝臟表面，而肝臟血液循環(huán)豐富，若發(fā)生破裂可危及生命，若搶救不及時易出現(xiàn)失血性休克甚至死亡［2，4，5］。當病人有停經(jīng)史，尿 HCG陽性，無論是否有陰道不規(guī)則出血、腹痛、宮頸舉痛、后穹隆穿刺是否能抽出凝血，甚至B超提示子宮附件無異常的情況下都要行肝膽B(tài)超及定時復查血HCG定量，排除肝臟妊娠可能。住院期間，護士在工作中嚴密監(jiān)測病人腹痛及陰道流血情況，可對病情轉(zhuǎn)歸起到重要的作用。

4.3.2 生命體征檢測 病人反復出血，血紅蛋白偏低，有陰道流血，有感染的風險。自入院起，護士應對病人的生命體征進行嚴密的監(jiān)測。留置靜脈留置針，減少反復穿刺的痛苦。必要時建立多路靜脈通道，備好各種搶救用物和藥品，備好充足的血源，以迅速補充丟失的血容量［20－22］。常規(guī)做好會陰護理，囑病人保持外陰清潔。

4.4 化療不良反應的護理 除做好必要的解釋工作外，在飲食方面給予健康教育，在色、香、味、性質(zhì)上調(diào)配好，增加病人的食欲。指導其在嘔吐后及時用生理鹽水漱口，消除口腔異味，減少嘔吐次數(shù)。

4.5 出院指導 指導病人進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。并告知定期門診隨訪的重要性。

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