妊娠糖尿病護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展

申娟茹，李俊玲

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，據(jù)目前全球報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，妊娠糖尿病（GDM）發(fā)病率為1%～14%［1］，給病人帶來了嚴(yán)重的身體、心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2，3］。而且35%～60%的妊娠糖尿病病人在未來10年～20年會(huì)發(fā)展成為糖尿病［4］，產(chǎn)后6周～8周的糖耐量正常者占72.04%，糖耐量異常者占27.1%［5］。因此，對(duì)妊娠糖尿病病人進(jìn)行早期篩查和診斷，并尋找積極有效的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)病人血糖控制、改善不良妊娠結(jié)局及提高病人生活質(zhì)量十分必要。近年來，國(guó)內(nèi)外對(duì)妊娠糖尿病護(hù)理干預(yù)的研究愈來愈多，筆者現(xiàn)就妊娠糖尿病病人護(hù)理干預(yù)研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述如下，方便讀者對(duì)妊娠糖尿病的進(jìn)一步研究。

1 護(hù)理干預(yù)的主要方式

1.1 集中管理、團(tuán)隊(duì)管理 國(guó)外有研究資料報(bào)道，對(duì)妊娠糖尿病病人實(shí)施集中管理1年，在醫(yī)院開展團(tuán)隊(duì)小組討論會(huì)，內(nèi)容包括：每周40min～50min的健身課程、討論健康促進(jìn)方式、制訂飲食計(jì)劃、交流育兒經(jīng)驗(yàn)。包括母乳喂養(yǎng)、如何在日常生活中鍛煉、避孕知識(shí)及其寶寶營(yíng)養(yǎng)知識(shí)等28個(gè)話題，同時(shí)使用電子計(jì)步器作為一種激勵(lì)設(shè)備，每3個(gè)月咨詢1次營(yíng)養(yǎng)專家，研究結(jié)果顯示可以顯著改善病人生活方式及幫助妊娠糖尿病病人控制體重［6，7］。

1.2 綜合護(hù)理干預(yù) 聯(lián)合使用飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、心理干預(yù)，并提供分階段性的孕期保健知識(shí)，如妊娠糖尿病知識(shí)和血糖的自我監(jiān)測(cè)、疾病防治知識(shí)，建立高危妊娠圍產(chǎn)卡登記及定期隨診記錄，進(jìn)行糖尿病健康教育專題講座，提供電話咨詢和上門指導(dǎo)的個(gè)體化教育方法，可降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生率，利于優(yōu)生優(yōu)育［8］。

1.3 營(yíng)養(yǎng)治療學(xué)手段 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療是美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)有關(guān)妊娠糖尿病實(shí)踐建議中強(qiáng)調(diào)的主要治療方法，合理飲食在妊娠糖尿病治療中發(fā)揮作用。合理的飲食控制可以降低新生兒窒息、早產(chǎn)、吸入性肺炎、高膽紅素血癥、巨大兒、妊娠高血壓綜合征、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率，延緩妊娠期糖代謝異常孕婦脂代謝紊亂的發(fā)生［9］。糖尿病及糖尿病前期病人都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)包括提供足夠的熱卡和營(yíng)養(yǎng)以滿足妊娠的需要，而且應(yīng)使母親的血糖達(dá)到已經(jīng)確定好的目標(biāo)。研究顯示，營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)控制妊娠糖尿病病人血糖及糖化血紅蛋白水平療效顯著，有助于新生兒的安全誕生［10］。

1.4 健康教育路徑 臨床路徑能在保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的前提下，減少孕產(chǎn)婦的住院日，提高工作效率和病人滿意率［11］。有資料報(bào)道，健康教育路徑在妊娠期糖尿病病人中的應(yīng)用效果肯定，增強(qiáng)了病人對(duì)疾病知識(shí)的掌握，有利于其較好地控制血糖、延長(zhǎng)孕周、降低早產(chǎn)，值得臨床推廣［12］。

1.5 電話隨訪 電話隨訪是以血糖控制理想為目標(biāo)，當(dāng)血糖過高或過低時(shí)提供治療性指導(dǎo)建議，電話隨訪能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修正孕產(chǎn)婦在執(zhí)行治療措施過程中存在的問題，因而能更好地控制病人的血糖，有效降低孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生和新生兒并發(fā)癥的發(fā)生。唐建敏等［13］通過建立門診護(hù)理檔案，由專業(yè)護(hù)士3d進(jìn)行1次電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括了解病人飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)情況及血糖水平，了解孕產(chǎn)婦體重及血壓變化等情況，顯著改善了病人血糖水平。為妊娠糖尿病病人提供從孕期持續(xù)到產(chǎn)后的連續(xù)電話干預(yù)還可以改善病人的體重狀況，幫助病人有效減肥［14］。其次也可以通過發(fā)送手機(jī)短信、E－mail以及學(xué)習(xí)網(wǎng)站進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，從而控制病人血糖［15］。

1.6 個(gè)性化護(hù)理 使用個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)手段可以改善病人血糖水平和妊娠結(jié)局，病人采用個(gè)體化飲食治療，做到定時(shí)定量、平衡膳食，總能量控制，避免一些容易升高血糖的食物，如粥、胡蘿卜等［16］，根據(jù)孕婦的不同文化背景對(duì)妊娠糖尿病病人實(shí)施一對(duì)一的健康教育。

2 研究中存在的問題

2.1 護(hù)理干預(yù)問題 主要集中于妊娠糖尿病病人飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖自我監(jiān)測(cè)方面，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，且對(duì)妊娠糖尿病病人自我管理能力方面的研究較少，可能與缺乏特異性研究工具有關(guān)。同時(shí)使用專業(yè)心理方法減輕病人焦慮、抑郁的護(hù)理研究也較少。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)問題 妊娠糖尿病護(hù)理干預(yù)的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)有生化指標(biāo)：空腹血糖、餐后1h血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、尿酮體；妊娠結(jié)局（高血壓疾病、胎兒窘迫、巨大兒的發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率）［17，18］；情緒管理：焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表、產(chǎn)后抑郁狀況量表、漢密爾頓抑郁量表［3，19，20］；生活 方式：國(guó) 外有學(xué)者基于Pender健康促進(jìn)模式理論基礎(chǔ)，使用健康促進(jìn)生活方式量表（HPLH）評(píng)價(jià)妊娠糖尿病病人健康促進(jìn)生活方式的護(hù)理干預(yù)效果［21］。對(duì)病人知識(shí)知曉率方面的問卷多是研究者自設(shè)，缺乏較公認(rèn)的妊娠糖尿病知識(shí)評(píng)估問卷。

3 建議和展望

3.1 早診斷、早管理 根據(jù)最新妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)具有妊娠糖尿病高危因素的病人進(jìn)行早篩查、早診斷、早管理，實(shí)現(xiàn)糖尿病的初級(jí)預(yù)防；對(duì)已經(jīng)確診為妊娠糖尿病病人，依據(jù)2012中國(guó)2型糖尿病防治指南［22］及借鑒科學(xué)有效的管理模式對(duì)其進(jìn)行科學(xué)有效的健康管理。建立適合妊娠糖尿病護(hù)理管理的模式，降低與妊娠糖尿病相關(guān)的不良情緒，幫助病人控制血糖水平，改善妊娠結(jié)局，減少母嬰并發(fā)癥，促進(jìn)母嬰健康，實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育。

3.2 開發(fā)研究適合妊娠糖尿病健康管理的研究工具 有研究者認(rèn)為，可以參考美國(guó)密西根糖尿病研究中心發(fā)展的糖尿病知識(shí)問卷（the diabetes knowledge test，DKT）［23］和密西根糖尿病管理評(píng)定量表（diabetes care profile，DCP）進(jìn)行修改編制，DKT涉及飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)及胰島素4個(gè)方面。糖尿病管理評(píng)定量表是美國(guó)密西根糖尿病研究和培訓(xùn)中心發(fā)展的一套評(píng)估與糖尿病及其治療的心理社會(huì)因素有關(guān)的評(píng)定量表，包含關(guān)于糖尿病病人自我管理評(píng)估的6個(gè)副量表［24］。

3.3 關(guān)注妊娠糖尿病病人的心理護(hù)理 妊娠期心理問題主要是焦慮，特別是初產(chǎn)婦，Lydon等研究顯示，有40%的妊娠糖尿病病人伴有焦慮情緒，66.3%的孕婦出于對(duì)本身疾病及相關(guān)知識(shí)的不了解而引發(fā)緊張［17］，其主要的焦慮問題為擔(dān)心寶寶健康［18］。Gerda等［3，19］學(xué)者研究顯示，有明顯產(chǎn)前焦慮、抑郁的孕婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥的比率是無焦慮、抑郁情緒的6倍，而病人的焦慮、抑郁負(fù)性情緒會(huì)使交感神經(jīng)興奮，釋放胰高血糖素，導(dǎo)致血糖升高，從而影響病人血糖的控制，妊娠期間的心理壓力又會(huì)增加死胎風(fēng)險(xiǎn)率［22］，所以有必要對(duì)妊娠糖尿病病人進(jìn)行心理問題評(píng)估并及時(shí)給予相應(yīng)的社會(huì)支持。

3.4 妊娠糖尿病未來應(yīng)關(guān)注的護(hù)理研究 關(guān)注門診初診妊娠糖尿病病人的護(hù)理管理；對(duì)妊娠糖尿病病人進(jìn)行隨訪觀察其產(chǎn)后疾病的轉(zhuǎn)歸及進(jìn)行護(hù)理干預(yù)措施長(zhǎng)期效果的評(píng)價(jià)研究；借鑒成本效益評(píng)價(jià)方法來分析護(hù)理干預(yù)措施的有效性以及對(duì)減少病人后期醫(yī)療保健支出的作用。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)院和社區(qū)的聯(lián)系與合作 我國(guó)學(xué)者的研究表明，“聯(lián)合早期防治妊娠糖尿病管理模式”，妊娠糖尿病病人可以得到及時(shí)診斷和治療，提高了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)了孕婦保健與營(yíng)養(yǎng)科、內(nèi)分泌科等多學(xué)科的結(jié)合，同時(shí)提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度［20］。所以今后對(duì)妊娠糖尿病病人的健康管理研究應(yīng)注重對(duì)其實(shí)施連續(xù)護(hù)理干預(yù)服務(wù)，以期提高對(duì)這一疾病的預(yù)防保健。

［1］ 肖志飛，陳國(guó)東.我國(guó)妊娠糖尿病發(fā)病率增長(zhǎng)迅速［N］.醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)，2009－10－15.

［2］ Lydon K，Dunne FP，Owens L，etal，Psychological stress associated with diabetes during pregnancy：A pilot study［J］.Ir Med J，2012，105（5）：26－28.

［3］ Gerda Trutnovsky，Thomas Panzitt，Eva Magnet，etal.Gestational diabetes：Women’s concerns，mood state，quality of life and treatment satisfaction［J］.The Journal of Maternal－Fetal and Neonatal Medicine，2012，25（11）：2464－2466.

［4］ Centers for Disease Control and Prevention.National diabetes fact sheet：National estimates and general information on diabetes and prediabetes in the United States，Atlanta，GA：US，department of heath and human services［R］.Centers for Disease Control and Prevention，2011：1.

［5］ 龔秋萍.妊娠糖尿病篩查的門診教育和護(hù)理［J］.中外健康文摘，2009，24（6）：166－167.

［6］ Cheung NW，Smith BJ，Henriksen H，etal.A group－based healthy lifestyle program for women with previous gestational diabetes［J］.Diabetes Res Clin Pract，2007，77（2）：333－334.

［7］ Clarissa Kripke.Intensive management of gestational diabetes［J］.Amrican Family Physician，2004，70（1）：84.

［8］ 吳鳳會(huì)，錢雷，孫長(zhǎng)虹.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)妊娠糖尿病孕婦妊娠結(jié)局的影響［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，18（12）：1939－1940.

［9］ 李慶桂，劉文惠，張?jiān)洌?妊娠期糖尿病病人治療依從性與妊娠結(jié)局的關(guān)系［J］.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007（1）：126－128.

［10］ 武恩翠.加強(qiáng)妊娠糖尿病病人營(yíng)養(yǎng)健康教育［J］.中外婦兒健康，2011（8）：435－436.

［11］ 高璐璐，沈玉蘭.健康教育路徑在妊娠糖尿病病人護(hù)理中的效果評(píng)價(jià)［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（22）：54－55.

［12］ 蔣進(jìn)英.健康教育路徑在妊娠期糖尿病病人中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2011（8）：65－67.

［13］ 唐建敏，謝小華，鈕敏紅，等.電話隨訪在妊娠糖尿病孕產(chǎn)婦中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，10（5）：42－43.

［14］ Asslamira Ferrara，Tiffany Peng MA，Monique M，etal.A pregnancy and postpartum lifestyle intervention in women with gestational diabetes mellitus reduces diabetes risk factors［J］.Diabetes Care，2011，34：1519－1525.

［15］ Assiamira Ferrara，Samantha FE.Strategies for diabetes prevention before and after pregnancy in women with GDM［J］.Current Diabetes Reviews，2011 （7）：75－83.

［16］ 趙慶偉，國(guó)春玲，高巖，等.個(gè)體化的飲食干預(yù)與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對(duì)妊娠糖尿病的影響［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，19（6）：60－61.

［17］ 邵繼紅，任香梅，黃水平，等.妊娠婦女心理狀態(tài)及其影響因素分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36（14）：2634－2636.

［18］ 李群嬌，梁燕梅.妊娠糖尿病合并妊高征的心理護(hù)理干預(yù)研究［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2009，11（5）：191－192.

［19］ 李淑玉，王桂芬.產(chǎn)后抑郁癥的原因分析及預(yù)防對(duì)策［J］.齊魯護(hù)理雜志，2002，8（11）：807－808.

［20］ 馬金秀，陳笑.心理干預(yù)對(duì)妊娠糖尿病病人胰島素治療效果分析［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2008，30（1）：36－37.

［21］ Wisborg K，Barklin A，Hedegaard M，etal.Psychological stressduring pregnancy and stillbirth：Prospective study［J］.Bri J Obstetrics Gynecology，2008，115（7）：882－885.

［22］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（十四）［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012（8）：9.

［23］ 鞠昌萍，孫子林，金暉，等.糖尿病自我管理培訓(xùn)指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建及初期運(yùn)用效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2007，35（9）：789－790.

［24］ 陳靄玲.糖尿病病人自我管理水平和生存質(zhì)量的相關(guān)性研究［D］.廣州：中山大學(xué)，2005：1.