基于臨床的模塊化PBL教學模式在成人護理學教學中的探索與應用1）

張曉云，周蘭姝，朱大喬，胡 琛，徐 燕，李 娟，孫 菲

基于問題的學習（problem－based learning，PBL）是以信息加工心理學和認知心理學為基礎，根據建構主義學習理論的“情境”“協作”“會話”和“意義建構”學習環境中的四大要素創立的一種新的教學模式，因其對學生獲取知識的能力和主動性的培養方面具有突出的優越性，PBL教學模式已取得了迅速的發展。我國自1986年首次將PBL引入高等醫學教育中，隨著PBL的深入實施，該教學方法在實踐中也呈現出一些亟待解決的問題，包括：①由于PBL以學生的自主知識建構為主，知識的系統性、整體性不足，影響教學目標的實現；②教學多圍繞給定案例展開，缺乏對臨床思維、技能以及護患溝通等多種核心能力和情感態度的培養；③PBL的有效實施依賴于能滿足學生自主探求需要的教學支持系統，教學支持系統的不足使得獲得學習資源的便捷性、時效性和準確性無法滿足；④缺乏科學有效的教學評價體系［1，2］。針對上述問題，國內外教育研究者開始著眼于混合性教育方法，嘗試了“PBL聯合以案例為基礎的教學”“以真實病例為基礎的床邊PBL”“PBL聯合循證醫學的教學”等多種形式的改良與創新的PBL教學模式，以彌補上述不足，但尚未形成有效解決現有教學矛盾的成熟模式［3－5］。我校在借鑒國內外PBL改革的經驗和本課題組前期研究的基礎上，圍繞我國高等護理教育中PBL教學突出存在的問題，以建構主義、做中學、情境學習、合作學習和模塊化教學等理論為指導，在護理臨床課程教學中對PBL教學模式進行創新和探索，通過嘗試構建基于臨床的《成人護理學》模塊化PBL教學體系，彌補經典PBL教學的不足，探索適宜臨床護理課程開展的PBL教學模式，取得較好的效果，現報告如下。

1 教學設計

在分析我國PBL教學現存主要問題的基礎上，針對經典PBL教學模式存在的知識傳授系統性不足、未能體現臨床思維、護理評估、護患溝通、健康教育等能力培養等問題，以《成人護理學》消化系統教學為例，通過行動研究探索了基于臨床的模塊化PBL教學模式。主要設計包括：①以教學目標為依據，通過對PBL教學內容的模塊化整合和設計，確保PBL教學內容的系統性和整體性；②PBL案例由“給”轉變為“取”，教師根據教學目標預先選定臨床真實病例，學生通過床邊真實的護理評估主動獲得PBL學習案例，并根據現實情況中病人病情的變化分階段完成“提出問題、查找資料、討論，護理實踐”等PBL教學過程，使PBL學習更為生動，鮮活，貼近臨床，提高學生參與PBL教學的熱情；③借鑒“做中學”理念，在PBL教學中融入健康史采集、體格檢查、教學模型制作、健康教育、護理技能操作等教學內容，突出對學生自主學習、臨床思維、臨床實踐、溝通、合作、創新等多種能力的培養；④通過臨床訪談、健康教育、反思日記、學習報告等形式，將人文關懷、職業情感培養等要素引入PBL教學中，加強對學生情感態度的教育和培養。

2 教學實施方案

自2007年起，在5屆護理本科《成人護理學》教學中開展了基于臨床的模塊化PBL教學。以消化系統教學為例：根據消化系統疾病發生規律和轉歸將消化系統PBL教學內容整合為上消化道疾病、結直腸及肛管疾病、肝臟疾病及急腹癥4個PBL教學模塊。全系統PBL教學共計71學時，學生以小組為單位分別輪轉4個模塊的學習。教學實施方案如下。步驟1：PBL教學前動員。學生任務：①了解模塊化PBL學習過程及方法；②認識其學習的重要意義。教師任務：①編制模塊化PBL學生手冊；②學習動員，介紹學習方法，強調學習意義，調動學習積極性。教學地點：教室。步驟2：第1次課——以問題為引導的自學和臨床準備（3h）。學生任務：①以學生手冊上的自學提綱為指引，以問題為主線，在個人自學的基礎上，以小組為單位開展討論，制定問診提綱，為臨床資料收集做準備；②自學完成后，將自己對問題的理解寫在學生手冊上。教師任務：①根據教學內容和教學目標設計學習問題及“做中學”模型制作任務；②提供相應的參考學習資源。教學地點：多媒體教室、圖書館。步驟3：第二次課——臨床資料收集及討論（4h）。學生任務：①對臨床典型病例進行問診和查體，獲取PBL學習案例；②觀察病人治療、護理情況及目前主要的護理問題；③圍繞案例討論，提出學習問題，形成學習任務；④展示、交流、評價“做中學”任務完成情況。教師任務：①引導學生質疑、探究、循證；②過程性評價學生的評估、溝通、臨床思維等能力；③評價“做中學”任務完成情況；④提出下一輪“做中學”學習任務。教學地點：病房。步驟4：第三次課——拓展學習（3h）。學生任務：①以小組學習，完成“做中學”學習任務；②小組討論上次課提出的學習問題及教師提出的拓展問題，撰寫學習筆記；③準備下一次課的臨床實踐任務。教師任務：①設計拓展問題：要求體現學習內容的難點和相關知識的融會貫通，體現對臨床未及的疾病知識的補充；②答疑。教學地點：教室。步驟5：第四次課——見習、實踐、小組交流（4h）。學生任務：①見習實踐臨床護理操作，完成臨床實踐任務（健康教育、專科護理技能操作等）；②展示、交流、評價“做中學”任務完成情況；③匯報學習問題探究經過和結果，共享知識和經驗。教師任務：①提供、準備護理實踐操作平臺；②評價“做中學”任務完成情況；③過程性評價學生的評估、溝通、臨床思維、實踐等能力；④總結評價小組內討論交流情況。教學地點：病房。步驟6：大組交流（每完成2個模塊學習后組間交流評價1次，4h）。學生任務：①各小組制作PPT、電子書等形式匯報學習收獲與反思，對教學提出意見和建議；②小組間進行自評和互評。教師任務：①從學習表現、交流內容的信息含量和組織、情感體驗、歸納總結、啟發借鑒和交流手段等方面對學生的匯報進行評價；②對學生在學習中遇到的問題給予指導；③回復學生提出的意見和建議；④評比學生學習作品并給予獎勵。教學地點：教室。步驟7：復習總結（1h）。學生任務：①系統復習本模塊學習內容；②對學習內容查缺補漏。教師任務：①概括總結教學內容，突出學習重點和難點，彌補PBL教學未及的知識；②回答學生的學習問題。教學地點：教室。步驟8：測評——卷面考試（于4個模塊學習結束后進行，1h）。學生任務：①完成終末性評價卷面考試；②完成教學效果的學生評價問卷。教師任務：①形成終末性評價試卷；②總結評價教學效果；③發現教學問題，提出對策。教學地點：教室。

3 教學支持系統

鑒于PBL的有效實施依賴于能滿足學生自主探求需要的教學支持系統，而教學支持系統的不足使得獲得學習資源的便捷性、時效性和準確性無法滿足。我們根據教學目標和學生的學習特點，開發了與PBL教學相匹配的教學支持系統。

3.1 打造PBL網絡學習支持平臺，滿足自主性學習的需要依托校園網和互聯網建設了《成人護理學》網絡課程，在5輪的PBL教學中應用，以其資源豐富性、信息科學性、使用便捷性等特點，為學生開展PBL學習提供了重要支撐，主要表現在以下幾個方面：①包含了大量的文字、圖片、錄像、動畫等學習資料，每一章節均推薦了科學性強且實用的網址和參考書籍，借此為學生提供豐富的、科學的與研究主題相關的學習資源；②充分利用網絡課程中的公告、常見問題、交流論壇等功能與學生互動，提示學習安排、介紹學習方法、進行解惑答疑，幫助、引導學生順利完成模塊化PBL學習；③通過設置課程標準以及各章節的重難點、知識點等教學提示，引導學生自主學習；④及時更新管理，為學生提供時效性強的學習資源，幫助學生及時掌握最新研究進展。

3.2 形成PBL立體化教材包，滿足導學、助學需要 導學是實現PBL教學目標的重要手段，為此，編制了集導學、助學和便學功能為一體的立體化教材包，包括雙語教材、學生手冊、配套教材。《成人護理學》（雙語教材）根據生命周期的課程模式，按系統展開，呈現給學生成人常見的健康問題、護理干預及整體護理，與模塊化PBL教學思想相輔相成，通過對國內外相關領域的專業期刊、重要網址等學習資源及案例學習、研究進展、國外護理指南的介紹，開拓學生的眼界，為學生開展PBL教學起到良好的助學功能。PBL學習手冊包括教學安排、學習記錄、反思日記等內容，通過學習指導，幫助學生明晰學習方法、學習任務及整個教學過程和安排；通過學習記錄，便于督促學生按教學要求完成任務、利于教師評價其學習過程；通過反思日記，有助于提高學生評判性思維、職業情感和態度；還可通過手冊了解學生對課程的建議，及時調整教學安排。為配合臨床PBL教學的開展，根據教學目標，編制了用于訓練學生臨床思維和決策能力的《護士臨床思維解析》和《常見癥狀的判斷與護理》。《護士臨床思維解析》通過60個典型病例，以設問形式剖析和再現了護士面對具體病人開展整體護理的臨床思維全過程，并將相關學科知識進行橫向聯系、縱向延伸，再現了護士對臨床復雜的健康與疾病問題進行質疑、分析、推理，最后予以解決的過程；《常見癥狀的判斷與護理》從臨床常見的22個癥狀著手，解析了癥狀分析的方法、思維的過程、護理評估要點和護理措施，使學生在對癥狀的分析、評估中培養科學的臨床思維方式。該配套教材作為床邊教學的補充和學生的自主性學習輔助工具，對學生的學習起到重要的導學作用。

4 教學考核評價體系

PBL教學的優勢是在知識構建過程中發展能力，其開放性、過程性、主體性和綜合性的特點要求對學生的評價內容既應兼顧學習過程和學習結果（即形成性評價＋總結性評價）并應為多元化評價（體現為評價主體多元、評價內容多元和評價方式多元）。為此，構建了多元化基于臨床的模塊化PBL教學考核評價體系，評價主體包括教師和學生，突出教師評價并貫穿學生自評和互評，評價內容涵蓋知識、技能和態度，并通過卷面考試、口頭報告、技能測評、作業和反思日記評價等多元化評價形式，全面真實反映基于臨床的模塊化PBL教學效果。

5 教學效果

基于臨床的模塊化PBL教學研究經過前期的理論研究和學院課程建設委員會的專家論證，在2007年首次在護理本科2005級《成人護理學》教學中開展行動研究，至今已在5個教學班次中應用，共計355學時。對教學效果進行評估，顯示護生對以模塊化PBL教學的消化系統理論知識掌握程度明顯優于普通教學法的循環系統，學生對該教學法在激發學習興趣和潛能、提高自主學習能力、提高解決問題的綜合能力、提高溝通能力及團隊合作能力、提高專業責任感等各項指標積極評價均在85%以上，教學效果良好［6］。

6 討論

6.1 基于臨床的模塊化PBL教學特色 通過行動研究，我們探索了基于臨床的模塊化PBL教學模式，該模式特點包括：①本土化和可操作性。將傳統經典PBL教學形式與我國臨床護理教學實際相結合，形成一套教學實施方案，具有可推廣性。②模塊化和系統性。將模塊化教學與PBL相結合，突出模塊化教學學習目標明確、結構清晰、教學嚴格統一的特點，按模塊整合教學內容，確保教學內容的系統性和整體性，為PBL教學與傳統講授式教學在教學內容組織上尋找了一個較佳的切入點。③主動化和真實性。PBL案例由“給”轉變為“取”，通過臨床真實病例的評估主動獲得PBL學習案例，有助于激發學生的探究熱情。④融能力培養和情感教育為一體。將健康史采集、體格檢查、教學模型制作、健康教育、護理技能操作等有機融入PBL，綜合運用臨床訪談、健康教育、反思日記、學習報告等形式，突出能力培養，強化了職業情感教育。

6.2 基于臨床的模塊化PBL教學開展條件 在PBL教學中，教師的任務從“教學”轉為“導學”，在教學觀察能力、教學實踐能力、教學思維能力、分析和解決教學問題能力和課堂的管理能力等方面都對教師提出了更高的要求。而基于臨床的模塊化PBL教學一線在臨床，教學內容及形式多樣，因此要求具備一支臨床和專職教師互補的高素質PBL教學團隊，才能確保教學質量。此外，基于臨床的模塊化PBL教學需要學生深入臨床，在實踐中發現問題、分析問題、解決問題，給學生提供豐富的臨床案例及真實的臨床情境和學習環境，因此集教學場地、教學設施、師資、案例及實踐操作資源為一體的PBL教學基地建設尤為重要，基地建設應圍繞教學理念、教學內容、師資配備、教學保障等方面為PBL教學提供支撐，創造良好的教學開展條件。

在PBL教學課堂上，學生所表現出來的空前的學習、探究熱情，對臨床、對護理專業的感悟，以及對于知識的良好悟性與接受能力，無不感染、激勵著護理教師。基于臨床的模塊化PBL教學改革還在起步階段，開發模塊化教學內容、完善客觀化教學評價將是護理教師下一步努力的方向。

［1］張國偉.在高等醫學院校開展PBL教學研究的經驗與總結［J］.基礎醫學教育，2012，14（2）：111－112.

［2］李言，宣揚，趙士弟.我國醫學生PBL教學現狀淺析及CMT模式的選擇［J］.學周刊，2012，4：10－11.

［3］王沁萍，陳向偉，李軍紀.我國高等醫學教育中PBL教學模式應用的研究現狀［J］.基礎醫學教育，2011，13（12）：1071－1074.

［4］周旭春，高麗華，陳建斌.PBL聯合CBL教學在消化內科見習中的應用［J］.中華醫學教育探索雜志，2012，11（1）：66－68.

［5］顧卓偉，季芳，狄文.“以真實病例為模本的床邊PBL”在臨床醫學教學中的探索與應用［J］.西北醫學教育，2012，20（1）：207－209.

［6］曾友燕，周蘭姝，呂偉波，等.研究性學習法在《成人護理學》教學中的應用與效果分析［J］.護理管理雜志，2009，9（5）：33－35.