護(hù)理組織因素對(duì)病人安全影響的研究進(jìn)展1）

田 敏，劉 峰，韓月皎

病人安全是指在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中避免意外對(duì)病人造成不必要的傷害，主要強(qiáng)調(diào)減少醫(yī)療護(hù)理工作中的不安全設(shè)計(jì)、操作及行為［1］。影響病人安全的組織因素是指由于組織原因直接或間接導(dǎo)致病人處于潛在不安全狀態(tài)的因素。分析總結(jié)影響病人安全的護(hù)理組織因素對(duì)病人安全的保障具有積極意義。現(xiàn)綜述影響病人安全的護(hù)理組織因素，以便管理者采取有效措施，不斷提高病人安全水平。

1 病人安全現(xiàn)狀

在全球范圍內(nèi)，病人安全問題正面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)［2］。美國醫(yī)學(xué)研究所（IOM）發(fā)表著名報(bào)告“To Err is Human：Building a Safer Health System”中指出美國每年大約有98 000人死于醫(yī)療差錯(cuò)，位列美國人口死亡率第8位，其中超過95%的錯(cuò)誤是可以避免的［3］。歐洲醫(yī)療質(zhì)量專題委員會(huì)估計(jì)：每10例病人中就有1例遭受可預(yù)防的傷害。澳大利亞、新西蘭、加拿大等國家也相繼發(fā)表了類似的研究［4］。發(fā)展中國家與衛(wèi)生保健有關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)是發(fā)達(dá)國家的20倍［5］。世界病人安全聯(lián)盟（World Alliance for Patient Safety）提出，醫(yī)療護(hù)理工作的首要目標(biāo)為“Do no harm”，旨在協(xié)調(diào)和改善病人安全［6］。Reason［7］認(rèn)為，盡管人為因素是很多事故的直接原因，但究其根源，組織因素是引發(fā)事故的本質(zhì)因素。用根本原因分析法對(duì)國內(nèi)外重大事故進(jìn)行分析顯示：75%～85%的事故是由于組織因素直接或間接造成的［8，9］，組織因素對(duì)系統(tǒng)的安全運(yùn)行至關(guān)重要。

2 影響病人安全的護(hù)理組織因素

2.1 專業(yè)技術(shù)結(jié)構(gòu) 護(hù)士專業(yè)技術(shù)結(jié)構(gòu)是指不同等級(jí)、不同資質(zhì)、不同學(xué)歷和不同經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士所構(gòu)成的組合［10］。國外的研究表明，注冊(cè)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)的比例、護(hù)士的學(xué)歷水平以及護(hù)士的工作經(jīng)驗(yàn)均與病人死亡率、不良事件的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)［11］。醫(yī)院擁有本科及本科以上學(xué)歷的護(hù)士比例越高，病人的心力衰竭死亡率、壓瘡發(fā)生率、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率、肺栓塞的發(fā)生率越低；搶救成功率越高，住院時(shí)間越短［12－14］。Manojlovich等［15］在美國和加拿大的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高年資護(hù)士由于熟悉業(yè)務(wù)知識(shí)、技術(shù)操作熟練、應(yīng)急能力和應(yīng)變能力較強(qiáng)，相對(duì)于低年資護(hù)士更有利于保障病人安全。葛學(xué)娣等［16］采用問卷調(diào)查法，對(duì)三級(jí)綜合性醫(yī)院工作滿1年的581名護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，86%的護(hù)士認(rèn)為缺乏工作經(jīng)驗(yàn)是導(dǎo)致護(hù)理意外處理不力的重要因素，工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士在識(shí)別潛在的威脅病人生命安全的并發(fā)癥和護(hù)理差錯(cuò)方面可以發(fā)揮更顯著的作用。

2.2 人力資源配備 國外研究中常采用護(hù)士總數(shù)、護(hù)士數(shù)與病人數(shù)的比例以及病人接受注冊(cè)護(hù)士的平均照護(hù)時(shí)間作為反映護(hù)士數(shù)量的關(guān)鍵指標(biāo)［10］。國內(nèi)研究通常采用護(hù)士總數(shù)、護(hù)士數(shù)與病人數(shù)的比例、床位數(shù)與護(hù)士數(shù)的比例等指標(biāo)來體現(xiàn)。Papastavrou等［17］分析了國外17篇關(guān)于護(hù)士人力資源配備的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，由于護(hù)理人力資源短缺，增加了護(hù)士的平均工作量，阻礙了護(hù)士與病人之間的有效溝通和交流，使護(hù)士缺乏足夠的時(shí)間評(píng)估和護(hù)理病人，導(dǎo)致病人墜床率、院內(nèi)感染率和其他不良事件的發(fā)生率增高，同時(shí)也導(dǎo)致護(hù)士的工作滿意度降低。護(hù)士工作滿意度的降低又會(huì)進(jìn)一步影響病人安全。張文嫻等［18］指出護(hù)理人力資源配備直接影響護(hù)士對(duì)每位病人的平均護(hù)理時(shí)間。護(hù)士護(hù)理病人的時(shí)間越多，病人的安全風(fēng)險(xiǎn)越低。謝菲［19］指出，出于成本考慮，醫(yī)院管理者嚴(yán)格控制護(hù)理人力資源編制，導(dǎo)致護(hù)理人員缺乏，人員流動(dòng)性大，從而導(dǎo)致護(hù)理安全問題增加。

2.3 排班模式 由于病人需要24h不間斷的護(hù)理，所以護(hù)士需要倒班。護(hù)士倒班影響人體的正常生物節(jié)律，干擾身體機(jī)能與外部環(huán)境的協(xié)調(diào)，影響護(hù)理人員的身體狀況。Folkard等［20］的研究證實(shí)，連續(xù)倒班次數(shù)越多，護(hù)理不良事件的發(fā)生率越高。連續(xù)2次倒班，護(hù)理不良事件的發(fā)生率增加6%，連續(xù)3次倒班，增加17%，連續(xù)4次倒班，增加36%。護(hù)士的連續(xù)工作時(shí)間也是影響病人安全的重要因素之一。Lockley等［21］指出，護(hù)士的連續(xù)工作時(shí)間越長，工作期間的注意力越差，對(duì)不良事件的警覺性越低。連續(xù)工作時(shí)間超過12.5h，護(hù)士感知護(hù)理不良事件風(fēng)險(xiǎn)的能力顯著下降，導(dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。

2.4 環(huán)境因素 護(hù)士工作環(huán)境是指直接或間接影響護(hù)理系統(tǒng)的各種要素的總和，包括與護(hù)理工作相關(guān)的事項(xiàng)、人和物等［22］。國外的研究發(fā)現(xiàn)，營造良好的工作環(huán)境，可以提高護(hù)理人員的工作滿意度，減輕護(hù)理人員的職業(yè)倦怠和情感耗竭，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和病人滿意度，并且可以降低病人死亡率和不良事件的發(fā)生率［23，24］。國內(nèi)對(duì)影響病人安全的護(hù)士工作環(huán)境的研究多局限于硬件環(huán)境，如醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、護(hù)理安全標(biāo)識(shí)、安全設(shè)備狀況、病房物品放置、更換床位和加床現(xiàn)象、病房醫(yī)療設(shè)備及配件性能等［25，26］。

2.5 文化因素 “安全文化”的概念是Singer等［27］于2003年提出的，它將希波格拉底“無損于病人為先”的格言注入組織中的每一個(gè)單元、每一個(gè)操作規(guī)范中，將病人安全放在最優(yōu)先的地位。Singer等［28］的研究表明，組織安全文化與病人安全密切相關(guān)，良好的組織安全文化可以提高病人安全。國內(nèi)研究人員認(rèn)為，醫(yī)院安全管理措施不完善，質(zhì)量管理體系和規(guī)章制度不健全，崗位責(zé)任不明確，醫(yī)護(hù)合作不協(xié)調(diào)等，嚴(yán)重威脅病人的生命安全［19］。

3 管理措施

3.1 構(gòu)建合理的專業(yè)技術(shù)結(jié)構(gòu)體系 美國研究者建議增加高學(xué)歷護(hù)士的比例，到2020年，將具有本科及本科以上學(xué)歷的護(hù)士從現(xiàn)在的50%增加到80%。Aiken等［29］的研究證實(shí)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，本科及本科以上學(xué)歷的護(hù)士占護(hù)士總數(shù)的比例每增加10%，病人的死亡率和搶救無效率就下降5%。護(hù)理技術(shù)是以護(hù)理學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，從初步的實(shí)踐返回到理論，再進(jìn)行實(shí)踐，使護(hù)理技能得到提升。隨著護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)的積累，護(hù)理技能是逐漸上升的，護(hù)理技術(shù)向工作經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化，工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步提高護(hù)理技能。高學(xué)歷、高資質(zhì)的注冊(cè)護(hù)士可以準(zhǔn)確評(píng)估病人的病情，迅速識(shí)別和判斷病情變化，具有更高的批判性思維能力，從而更利于確保病人安全。因此，護(hù)理管理者應(yīng)構(gòu)建合理的護(hù)士專業(yè)技術(shù)結(jié)構(gòu)，或在醫(yī)院內(nèi)部調(diào)整各科室人員配置，合理搭配不同學(xué)歷和資質(zhì)的護(hù)士，進(jìn)一步保障病人安全。

3.2 合理配備人力資源 我國護(hù)理人員配備普遍不足，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到國際指南上要求的床位數(shù)與護(hù)士數(shù)的比例。合理增加護(hù)理人力資源配備，減少護(hù)理人員超負(fù)荷的工作量，降低護(hù)士職業(yè)倦怠水平，是管理者可采用的保障病人安全的有效措施之一。除此之外，適當(dāng)增加在編護(hù)理人員數(shù)量，減少護(hù)理人員流動(dòng)，也有利于提高病人安全水平。

3.3 應(yīng)用科學(xué)的排班模式 護(hù)士排班是護(hù)理管理的重要內(nèi)容之一，科學(xué)、合理地排班要能充分調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性，提高護(hù)理工作質(zhì)量和保障病人安全。王欣［30］指出，科學(xué)合理的排班方案，可以充分使用人力資源，調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。應(yīng)盡量減少12h工作制，限制12h內(nèi)連續(xù)工作時(shí)間。包永蘭［31］的研究指出，實(shí)施APN三班制的連續(xù)排班方法有助于提高護(hù)士的工作滿意度，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，極大地提高護(hù)理質(zhì)量。

3.4 建立病人安全的環(huán)境 Page［32］指出，保障病人安全的關(guān)鍵是為護(hù)士開發(fā)能夠維持組織信任和靈活管理的工作環(huán)境。工作環(huán)境是護(hù)士工作的基礎(chǔ)和條件，它為護(hù)理工作提供保障和支持。美國重癥護(hù)理協(xié)會(huì)和護(hù)理機(jī)構(gòu)聯(lián)盟聯(lián)合制定了良好的工作環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)：合理的人力資源配置，醫(yī)務(wù)人員之間有良好的合作，開放、人性化、支持性的管理措施，護(hù)士有很好的專業(yè)和個(gè)人發(fā)展前景，護(hù)士具有工作自主性和控制能力，社會(huì)認(rèn)可度高［33，34］。良好的護(hù)士工作環(huán)境是護(hù)士提供護(hù)理服務(wù)、更好地完成護(hù)理工作、提高護(hù)理質(zhì)量的重要支持條件，可以提高病人的安全水平和護(hù)士的工作滿意度。護(hù)理管理者應(yīng)構(gòu)建良好的護(hù)士工作環(huán)境，從而保障病人安全。

3.5 重視護(hù)理安全文化 對(duì)國外護(hù)理安全文化的研究進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，積極健康的安全文化包括：重視病人安全管理，積極、開放的溝通和交流，鼓勵(lì)上報(bào)與病人安全相關(guān)的問題，針對(duì)護(hù)理差錯(cuò)進(jìn)行組織系統(tǒng)的改善而不是處罰個(gè)人，執(zhí)行護(hù)理安全標(biāo)準(zhǔn)，工作人員有良好的合作，重視教育和培訓(xùn)，鼓勵(lì)病人及家屬參與病人安全［35，36］。近年來，國內(nèi)研究者開始探討非懲罰性安全文化對(duì)保障病人安全的意義。莊新萍等［37］等將安全文化應(yīng)用到手術(shù)室安全管理中，通過加強(qiáng)安全教育，強(qiáng)化安全觀念，建立護(hù)理差錯(cuò)主動(dòng)上報(bào)制度和其他措施，改善護(hù)士對(duì)護(hù)理差錯(cuò)的防范意識(shí)和防范能力，結(jié)果護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理缺陷的發(fā)生率顯著降低，護(hù)理質(zhì)量和病人安全水平顯著提高。健康的組織安全文化可以暢通不良事件的上報(bào)途徑，使被動(dòng)的事后分析不良事件變?yōu)橹鲃?dòng)上報(bào)潛在的安全隱患，有利于及早發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的不安全因素，調(diào)動(dòng)護(hù)士參與安全管理的積極性，從源頭上預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，從而保障病人安全。護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注與營造健康的組織文化，提高病人安全水平。

4 小結(jié)

由于臨床護(hù)理工作直接服務(wù)于病人，護(hù)士與病人接觸密切，其工作具有連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性、直接性及具體性等特點(diǎn)，護(hù)士及護(hù)理工作與病人安全和醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)。組織因素分析對(duì)于預(yù)防事故的發(fā)生、加強(qiáng)和改善組織功能都具有十分重要的作用。護(hù)理管理人員和護(hù)理研究者應(yīng)注意探討影響病人安全的組織因素，并與中國國情相結(jié)合，改善不利于病人安全的護(hù)理組織因素，更好地保障病人安全。

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