Onyx栓塞劑治療主動脈瘤腔內隔絕術后內漏病人的護理

李海燕，易 璐，陸清聲，錢火紅

主動脈瘤是由于各種原因導致血管壁纖維成分受損，血管壁失去彈性而變得脆弱，在血流壓力的長期作用下，血管逐漸膨脹擴大形成主動脈瘤［1］。臨床上把位于腎動脈以上的腹主動脈瘤稱為胸腹主動脈瘤，位于腎動脈水平以下的稱為腹主動脈瘤。腔內隔絕術由于其良好的預后和微小創傷一直是主動脈瘤病人的首選治療方法。但術后如果有內漏發生則仍然存在危險。我院血管外科2012年9月在國內率先用Onyx栓塞劑對2例主動脈瘤腔內隔絕術后腔內移植物近端內漏進行栓塞治療，取得了較好效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組2例病人均為男性，年齡51歲、78歲，前者為主動脈夾層動脈瘤腔內隔絕術后支架移植物隔絕近端Ⅰ型內漏，合并高血壓3級（極高危組），反復大量咯血；后者為胸主動脈瘤，腹主動脈瘤腔內隔絕術后支架移植物隔絕近端Ⅱ型內漏，病人無明顯癥狀。

1.2 治療方法 1例病人穿刺右肱動脈，4F單彎導管由右肱動脈至無名動脈并經過原裸支架進入降主動脈起始端，導入eV3Echelon微導管，配合MTI微導絲超選至降主動脈內漏動脈瘤處，ESBO液預充導管，Onyx栓塞劑緩慢逐步填充瘤腔及流入道，最后造影提示內漏不顯影，Onyx栓塞劑位置狀態良好。另1例病人穿刺左側股動脈，超選腸系膜上動脈開口，導入Echelon微導管，配合eV3MTI微導絲，超選通過腸系膜上動脈側支動脈，將微導管頭端置于Ⅱ型內漏瘤腔內。ESBO液預填充微導管，緩慢注射Onyx栓塞劑完全栓塞填塞瘤腔及流入道動脈。造影見腹主動脈瘤內漏完全消失。遂退出各導管導絲，AngioSeal封堵穿刺點，穿刺點局部加壓包扎。

1.3 治療效果 2例病人住院期間無栓塞、醫院感染、內漏等并發癥發生，均康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于2例病人均是第2次入院手術，思想顧慮較重，此次手術使用的Onyx栓塞劑治療方法為國內新技術，病人均擔心第2次手術的效果及術后并發癥。護理人員向病人詳細講解手術的原因及Onyx栓塞劑對于治療內漏的必要性、國外對于Onyx治療內漏的良好效果，告知病人積極配合治療的重要性，取得病人的信任與配合。

2.1.2 高血壓的護理 70%～80%的主動脈夾層由高血壓所致［2］。主動脈夾層的降壓原則不同于其他的高血壓急癥，因為血壓過高可導致夾層破裂。其一旦確診，應在15min～30min內迅速將血壓降至能夠維持腦、心、腎等主要臟器供血的最低水平，通常將收縮壓降至100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）～120 mmHg，心率維持在60／min～75／min為宜［2］。有研究表明，尼卡地平通過降低外周血管阻力（即后負荷）和不增加心率，使心率和血壓二項乘積下降［3］。本組1例病人入院診斷合并高血壓3級，入院后血壓最高可達190／88mmHg，心率85／min，入院后遵醫囑予0.9%氯化鈉溶液30mL＋尼卡地平注射液20mg微泵（5mL／h）靜脈推注，吸氧2L／min，用藥2h后血壓降至160／70mmHg，心率80／min左右。由于尼卡地平在使用中部分病人可見輕度的腹脹、便秘、皮疹等，因此，用藥過程中護士要多傾聽病人主訴，觀察病人有無不良反應，及時報告醫生予以處理。

2.1.3 預防內漏引起的動脈破裂 腹主動脈瘤病人最常見的癥狀為疼痛，疼痛的加重和緩解能直接反映病情的發展變化，腔內隔絕術后內漏的產生可使病人發生動脈破裂的風險增高，如果不及時發現和處理會給病人帶來生命危險，例如疼痛減輕后又出現，提示動脈夾層分離繼續擴展；疼痛突然加劇提示夾層動脈瘤有破裂趨勢；夾層重新破入新血管腔，疼痛可驟然減輕［4］。嚴重時可出現劇烈疼痛、腹部搏動腫塊，壓迫臨近器官、急性動脈血栓、動脈瘤破裂。因此，護理人員在病人入院后應做好病情觀察，主要詢問病人有無胸、腹痛，外出檢查時安排專人護送，必要時24h專人陪護，協助病人完成各項生活護理。其中1例病人術前主訴左胸背部疼痛，長海痛尺［5］評分4分，遵醫囑給予去痛片2片口服，半小時后病人主訴疼痛減輕，評分2分，未發生動脈瘤破裂。

2.1.4 咯血的護理 咯血是指喉部以下的呼吸道或肺血管破裂，血液隨咳嗽經口腔咯出，咯血量＞30mL可診斷為大咯血［6］。咯血發病急、病情重，隨時危及生命，可導致急性窒息死亡。反復咯血病人有恐懼心理，不敢咳嗽、翻身，怕再度引起咯血，應鼓勵病人適當咳嗽，協助翻身，促進痰液及陳舊性血塊排出，減少感染及肺不張的發生。本組1例病人入院時合并不明原因咯血半月余，入院后病人日間間斷咳出暗紅色痰液，護理人員注意觀察病人咯血的量和性質，及時評估病人血紅蛋白的變化，并遵醫囑給予靜脈止血藥物后好轉。

2.1.5 術前準備 2例病人入院后監測生命體征，完善心電圖、CT檢查、肺功能、血液檢驗，術前1d做頭孢菌素過敏試驗，術前晚20：00后禁食、水。護理人員做好病人的術前宣教，告知手術實施路徑、穿刺部位，教會病人正確咳嗽和床上排便的方法，督促病人術晨按時口服降血壓藥物。

2.2 術后護理

2.2.1 栓塞的預防及護理 主動脈瘤常伴有動脈粥樣硬化，血管腔內有較多的附壁血栓，病人行Onyx栓塞術后，可能由于附壁血栓的不穩定容易脫落，或者Onyx膠黏附不牢脫落隨血流流至遠端血管，引起急性動脈栓塞或慢性肢體缺血［7］。術后護理人員應仔細觀察病人有無病情變化，若出現肢體麻木、皮膚發紺、足背動脈搏動消失則需警惕下肢動脈栓塞的可能，若出現劇烈腰痛、腹痛、肉眼血尿、高熱則需警惕腎動脈或其他腹腔臟器動脈栓塞的可能，若出現言語不清、意識淡漠則需警惕腦梗死的可能。同時還需警惕有無栓塞綜合征的發生。栓塞綜合征是由于栓塞部位的組織缺血、水腫、滲出等非特異性炎癥反應，是腎周積血積液吸收所致，癥狀表現為發熱、嘔吐、腹脹、腰痛、食欲下降等［8］。如護理人員在觀察中發現病人有異常情況及時匯報醫生，進行相應的檢查，找出引起改變的原因予以對癥治療。本組2例病人中均未出現類似情況，肢體功能良好。

2.2.2 出血的預防及護理 本組1例病人是經右側肱動脈穿刺置管，1例是經左側股動脈置管。為預防穿刺點出血形成血腫給予動脈穿刺拔管后用手按壓20min，繃帶加壓包扎24h，砂袋壓迫6h，術后絕對臥床休息，穿刺側肢體制動24h，觀察穿刺點有無滲血，嚴密觀察病人生命體征尤其是脈搏、血壓的變化。如病人出現穿刺處滲血、滲液時需及時更換無菌敷料，出現血壓變化不大但脈搏細速時要引起重視，及時檢查穿刺傷口有無血腫發生而帶來休克早期癥狀。2例病人術后穿刺傷口均給予自黏繃帶加壓包扎，生命體征平穩，無出血發生。

2.2.3 水電解質紊亂 人體內環境是維系細胞和各器官功能的基本保障。體內水和電解質的動態平衡若因疾病、手術和創傷等因素而遭破壞，將導致水電解質紊亂。本組1例病人術后出現血鉀偏低，為3.1mmol／L，可能與病人不明原因咯血、情緒焦慮影響食欲有關，遵醫囑予枸櫞酸鉀溶液60mL口服，予以飲食指導，囑病人多進食鉀含量高的食物，如橙子、香蕉、香菇等。2d后病人血鉀升至4.0mmol／L。

2.2.4 特殊護理 這一新技術使用的Onyx栓塞劑是由聚乙烯和乙烯醇合成EVAL，溶解于二甲基亞砜（DMSO）制成［9］。因此，手術注射Onyx栓塞劑之前要用DMSO充滿管腔，DMSO本身具有蒜味或洋蔥味，其進入血液后會被組織吸收，80%的代謝物在1周內通過腎臟從尿中排泄，通過皮膚或肺排泄，完全在體內清除需要13d～18d時間，因而在術后半個月前后呼吸中可以聞及蒜味或洋蔥味。護理人員在術后要向病人及家屬解釋異味出現的原因，避免對此不了解而帶來對手術的懷疑。該2例病人術后第1天行擦浴護理時聞及少量蔥味，給予正確解釋后病人和家屬表示理解。

3 小結

Onyx栓塞劑是20世紀90年代后期開始研究并在本世紀用于臨床血管內治療的新型非粘附性液體栓塞劑，用Onyx栓塞劑治療主動脈瘤腔內隔絕術后內漏是在國內領先開展的新技術，對圍術期護理配合提出了更新的要求。現總結我院血管外科采用此技術成功治療2例病人的經驗，認為圍術期監護的重點在于密切觀察病人生命體征變化，監測血壓，預防術后出血、栓塞等并發癥的發生，做好病人及家屬的宣教。

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