“三層次、三模塊”實踐教學體系的構建與實施1）

吳 濤，劉 蕾

依據全球醫學教育最基本要求（GMER）及學校人才培養目標的要求，臨床教學實驗中心創建了比較完善的“三層次、三模塊”實驗教學體系。“三層次”即基礎型、綜合型、設計型實驗，“三模塊”即人文技能、臨床技能、臨床思維綜合訓練。這種學習方法極大地激發了學生的學習興趣，較好地培養了學生臨床綜合分析問題和解決問題能力［1］。“三層次、三模塊”的實驗教學體系的建立和運用，對培養具備良好醫患溝通能力及扎實臨床基本技能的實用型醫學人才起到了十分重要的作用，該教學體系得到了教育部評估專家的充分肯定。現介紹如下。

1 研究對象

臨床教學實驗中心共承擔本、專科兩個層次，9個專業（臨床、預防、口腔、檢驗、護理、麻醉、影像、康復、美容）、36門課程的實驗教學任務及課間見習課程。開展“三層次、三模塊”的實驗教學體系，充分體現基本型、綜合型和設計型實驗的人文技能、臨床技能、臨床思維綜合訓練教學模塊，形成理論聯系實際、適合臨床工作需要、滿足學校培養目標的系統實驗教學課程體系。

2 “三層次、三模塊”的實驗教學

2.1 人文技能模塊 重點體現綜合型、設計型實驗特點。通過《臨床醫學導論》教學及標準化病人（SP病人）在教學過程中的應用，采用知識綜合及自主設計方式培養學生關愛病人的服務理念和正確的醫患溝通技能，并將二者相結合而貫穿于整個教學過程中。在實際教學中通過《臨床醫學導論》教學及醫患溝通技巧、醫療糾紛防范等專題講座講解現代醫學模式對醫療服務的要求，讓學生掌握“以病人為中心”的現代醫療服務理念及作為醫務工作者應具備的職業道德和職業態度，了解當前醫患關系的現狀及如何正確應對；應用標準化病人和學生之間模擬不同性格、不同就醫要求的病人，指導學生正確應用醫患溝通技能處理醫患關系，有效規避職業風險。

2.2 臨床技能模塊 重點體現基本型、綜合型實驗特點。在加強基本型技能培訓的同時，注重加強相關知識點的綜合，培養學生系統全面掌握相關臨床基本技能及其綜合運用能力。教學內容覆蓋了診斷學、手術學、內科學、外科學、婦產科學、兒科學、急救醫學和臨床基本技能的訓練。

2.2.1 問診和病例分析教學模塊 通過專題講座等形式復習問診的內容、方法和技巧，學生相互之間一對一分小組反復訓練，再應用標準化病人訓練學生問診和醫患交流的技能。該教學內容的目的是有助于學生在進入醫院后能夠熟練接診病人，進行病史詢問；通過搜集及整理臨床典型病例，應用基于問題的教學法（PBL）等以小組教學的形式組織學生進行病例討論分析，訓練學生臨床思維的方法，使學生進入醫院后能夠在教師的指導下應用科學的思維方法診治疾病。

2.2.2 體格檢查教學模塊 包括正常體格檢查和異常體征認證2個教學單元。正常體格檢查采取從局部到全身、從微觀到宏觀的教學法，學生首先觀看與教材配套的多媒體課件，進一步熟悉體格檢查的內容、步驟和手法，然后教師示范操作，學生在教師的指導下反復訓練；按照教學大綱及課程安排，首先反復強化訓練身體某部位（如頭頸部、胸部、腹部、四肢和神經系統）的檢查方法，待學生掌握了人體各部位體格檢查的操作后，再進一步強化訓練學生系統完整、規范正確地進行全身體格檢查的技能，同時在教學過程中教師通過言傳身教教育學生關愛病人、尊重病人及如何在醫療活動中盡可能減少病人的疼痛等醫德教育，使學生進入醫院后能夠在教師的指導下熟練地對病人進行全身體格檢查，培養形成良好的職業道德。異常體征認證主要是應用心肺腹綜合訓練系統等設備反復強化訓練學生發現異常體征的臨床能力，該教學軟件可模擬各種正常、異常體征，使學生反復訓練后不僅熟悉和掌握這些異常體征的特點，還可復習掌握這些異常體征的產生機制，能夠將醫學理論知識與臨床技能學習有機結合，彌補了醫學模擬教學理論知識學習與臨床操作訓練分離的弊端。

2.2.3 外科基本操作教學模塊 外科基本操作教學在模擬醫院手術室場景的手術學實驗室完成，教學內容包括外科無菌術、病人手術區的準備、手術基本操作、外科常見手術操作、清創術和換藥術等教學單元。外科基本操作教學雖然是臨床較簡單的操作訓練，但臨床各科室均不同程度地需要應用這些技術，且學生必須反復多次的練習才可能熟悉操作，因此該教學著重于提供學生反復操作和訓練的機會。為保證教學效果，手術學實驗室的教學采取小組教學的方式，學生3人或4人為一小組進行教學，充分保證每個學生有動手機會，實驗動物主要以狗作為實驗動物。外科無菌術在模擬醫院手術室的手術學實驗室系統學習和訓練手術人員的術前準備（如傳統的洗手消毒方法、現在各醫院普遍采用的新型滅菌劑刷手法，如何穿消毒手術衣和脫手術衣，戴無菌手套等），學習病人手術區的準備（如手術區消毒范圍的確定和手術區消毒的方法，手術區鋪無菌手術巾的方法等），使學生在反復操作后能夠掌握手術中的無菌原則及熟悉應用外科無菌術。手術基本操作、清創術和換藥術的教學內容包括：皮膚切口的選擇及切開的方法，各種組織的分離原則及方法，手術過程中止血的方法，外科打結的方法，切口和傷口的縫合方法，不同類型傷口的清創處理，換藥的方法和步驟等，學生通過實驗動物和教學模型反復操作訓練手術基本操作技能，使學生在進入醫院后能夠熟練進行操作。外科常見手術操作的教學是利用實驗動物，學生系統學習和練習外科常見疾病的手術操作過程和步驟，如闌尾切除術、小腸部分切除術等，使學生初步掌握外科手術的適應證、基本的手術步驟和方法、術中的注意事項等。

2.2.4 婦產科和兒科學基本操作教學模塊 包括婦產科基本操作和兒科學基本操作2個教學單元。婦產科和兒科學教學是當前醫院床旁教學最難以實施的教學內容，因為婦產科的專科檢查涉及個人的隱私權，而兒童家長往往擔心學生的檢查手法不熟練會傷害兒童，許多婦女、孕產婦和兒童的家長均不愿意接受學生教學，因此，該教學模塊可彌補臨床教學的不足，當學生利用教學模型反復訓練后檢查手法必然會比較嫻熟，病人也就容易接受學生的操作。在模擬醫院場景的模擬產房利用計算機模擬胎兒分娩機轉教學模型，學生可全程觀察產婦的分娩過程，通過教師的講解觀察胎兒娩出的全過程以及觀察產程，教師還向學生講解異常分娩的觀察及其處理。該教學內容僅能通過教學模型進行演示，臨床真實教學無法讓學生觀察到胎兒在母體內的整個活動過程［2］。兒科學基本操作的教學主要是利用教學模型訓練學生采集兒童病人病史的技能及兒科體格檢查的操作訓練，以及教師引導學生應用典型臨床病例對學生進行兒科臨床病例的分析討論，強化臨床思維能力的訓練。

2.2.5 臨床基本技能操作教學模塊 包括心肺復蘇、氣管插管、胸腔穿刺術、腹腔穿刺術、骨髓穿刺術和靜脈穿刺術等臨床常規的操作技術。在實驗中心的基本技能訓練室利用教學模型反復指導學生訓練現場心肺復蘇（ABC）的方法和步驟，學生在操作時教學模型的顯示器可提示操作者的操作手法、按壓部位及按壓深度是否正確、復蘇是否有效等，學生可邊操作、邊觀察顯示，邊及時糾正錯誤，教師也可隨時監控教學效果。利用綜合穿刺訓練模型反復訓練學生的胸腔穿刺術、腹腔穿刺術、骨髓穿刺術和靜脈穿刺術等，這些臨床操作屬于有創性操作，無醫師執照的學生在真實病人身上進行有創性操作將違背現行的醫療法律法規，可能引發醫療糾紛；中心配置的綜合穿刺訓練模型具有仿真性，能夠模擬臨床需要進行胸腔穿刺術的病理性胸腔內積液、腹腔穿刺術的病理性腹腔內積液，骨髓穿刺術模型的表面模擬了人體的骨頭使學生在穿刺時有穿過堅硬骨頭的真實感覺；學生在穿刺操作時必須找到正確的穿刺部位才可能抽出液體，如果穿刺部位錯誤不僅抽不出液體，模型還會發音提示操作錯誤。

2.3 臨床思維綜合訓練模塊 重點體現綜合型、設計型實驗特點。通過使用標準化病人及采用PBL教學法的案例式教學和綜合模擬人仿真系統（ECS系統）、臨床綜合診療系統、數字化仿真實訓系統進行教學，可有效地設計出臨床疾病復雜的發生、發展及演變過程，培養學生綜合運用所學的專業知識進行正確的診斷和治療能力［3，4］。該模塊利用標準化病人模擬真實病人，由學生進行系統問診、檢體，提出自己的診斷，制定下一步臨床診療方案；采用PBL進行案例式教學，根據教學案例提供的相關信息由學生進行討論，最終得出合理的診斷，制定規范的治療方案；應用綜合模擬人仿真系統、臨床綜合診療系統、數字化仿真實訓系統，通過計算機多媒體教學軟件模擬真實的病例，由學生在計算機上進行各種處理，觀察模擬人的反應及治療效果，檢驗學生的臨床實際工作能力。計算機多媒體教學軟件系統針對不同臨床病例的特點設置其主要的表現、體征、診斷和處理原則等供學生學習訓練判斷和處理各種臨床病癥的能力，使學生養成理論聯系實踐的科學臨床思維方式，使實驗教學更貼近真實的床旁教學。

3 評價方法

通過引用客觀結構化臨床考試（OSCE）［5］全面改革考試方法。參照國家執業醫師實踐技能考試內容設置考試項目，建立了注重能力培養的考核體系［6］。學生實驗教學考核評價根據不同專業實驗教學特點，采用實驗教學過程評定與課程結束時集中考核相結合的方法對學生實驗教學效果進行綜合評價。過程評定主要結合學生平時學習態度、實驗過程完成情況、基本知識及基本技能掌握情況等進行評分，以占20%～30%比例計入實驗考核總成績；實驗課程結束進行集中考核，臨床醫學專業學生進行客觀結構化臨床考試考核，其他專業根據教學內容要求參照臨床專業制定考試內容和方法，考核成績以70%～80%比例計入實驗考核總成績。

4 結果

“三層次、三模塊”的實驗教學體系，將學生需要掌握的各專業基本技能的教學內容進行組織和融合，對培養具備良好醫患溝通能力及扎實臨床基本技能的實用型醫學人才起到十分重要的作用，該教學體系得到了教育部評估專家的充分肯定。

［1］ 郭亞利，馮輝宗，穆仁龍，等.以實踐能力培養為核心的實踐教學體系構建與實踐［J］.實驗室研究與探索，2011，30（7）：324－326.

［2］ 宋宏泉.虛擬現實技術在現代醫學教育中的應用［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2006，27（8）：984－985.

［3］ 劉俊生，周明貴，劉小翠，等.加強實踐環節 培養創新人才［J］.實驗室研究與探索，2006，25（10）：1183－1185.

［4］ 李澤.改革基礎護理實驗教學培養實用型護理人才［J］.全科護理，2013，11（3A）：661－662.

［5］ 景匯泉，于曉松，孫寶志.OSCE在醫學教育中的應用［J］.國外醫學：醫學教育分冊，2002，23（2）：29－33.

［6］ 馬熠熠，姚定康，劉亞偉，等.應用標準化病人進行臨床技能考核的優劣及改良探索［J］.西北醫學教育，2011，19（1）：92－94.