癌癥病人心理困擾的研究現狀及展望1）

金 梅，王維利

癌癥作為重大負性生活事件，發病率和病死率居高不下，且呈逐漸上升趨勢[1]。全球癌癥統計數據（global cancer statistics）顯示，2008年全球新增癌癥病例約1 270萬人，癌因性死亡人數為760萬人[2]。癌癥這種疾病體驗會引發諸多心理困擾問題，如恐懼、焦慮、抑郁、悲觀等[3，4]。這些反應可加重病人治療的副反應，影響疾病的預后及轉歸，降低生活質量。國際腫瘤心理協會（IPOS）于2010年將“心理困擾”問題作為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓與疼痛之后的第六項生命體征以引起臨床的重視，并把心理困擾問題的評估作為臨床護理路徑中的常規項目[5]。因此，探討癌癥病人的心理困擾問題，明確其影響因素，制定針對性的干預措施，對提高癌癥病人心理健康水平具有實際指導意義。

1 心理困擾的概念與內涵

根據美國綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network）的定義，心理困擾是一種多因素所致的不愉快的情感體驗，包括心理的（認知的、行為的、情感的）、社會的和／或精神的層面，它可以從常見的脆弱、悲傷、恐懼發展到抑郁、焦慮、痛苦、與社會分離、存在危機和精神危機等[6]。這些體驗會阻礙病人對癌癥的有效應對能力，影響病人的癥狀和治療；此外，還可引起病人生命質量的下降，不合適的健康行為、過度的使用醫療資源甚至導致高病死率[7，8]。psychological distress的中文譯法存在多個版本，國內學者多將其譯為心理困擾[8]、心理痛苦[9]，但是也有文獻中作者將其翻譯成憂傷[10]。詞語翻譯涉及文化差異，有時很難找出一個內涵與外延完全對等的詞，目前較為提倡的是心理困擾這一譯法，心理痛苦和憂傷從字面意思上來看，只是一種不愉快的情緒體驗，很難全面概括psychological distress，而心理困擾涵蓋的范圍更廣，能完整地體現“多因素所致的、復雜的情緒反應”，因而較好地詮釋了psychological distress。

2 癌癥病人心理困擾的研究方法

2.1 質性研究 質性研究是通過系統、主觀的方法描述生活體驗并賦予其含義的研究方法，以文字敘述為材料，以歸納法為論證步驟，以建構主義為前提[11]。它是心理困擾研究中非常重要且不可或缺的研究方法。質性研究更重視病人內心的體驗，深入了解病人心理困擾的行為，補充量性研究的不足，為針對性干預措施的制定提供依據，促進循證護理實踐的開展。質性研究在癌癥病人心理困擾中的應用日趨廣泛。一類主要是探討心理困擾的概念與內涵，Baker等[12]以42例癌癥病人為研究對象，采用半結構式深入訪談后發現，在診斷早期，病人認為心理困擾是一種可以理解的、臨時的情緒反應，但是不需要專業人員進行干預；當接受化療和放療時，病人承認有強烈的情感需求，希望得到醫護人員的關注和理解。另外一類主要是對心理困擾影響因素的探討，魏曾曾等[13]采用現象學研究方法對胃癌病人進行個體訪談，錄音后發現，胃癌病人術前心理困擾的主要反應形式包括5個方面：①關注焦點改變；②角色行為沖突；③不恰當的歸因方式；④知識缺乏；⑤經濟壓力。張偉[14]通過對12例癌癥病人的訪談發現，癌癥及其后續的治療不僅影響病人的軀體功能，也影響病人的個人角色。當無法勝任原本擔當的生活角色或者無法繼續實現其個人價值時，病人容易產生心理困擾。另外，醫護人員的服務態度、醫患溝通的缺乏也是影響病人心理困擾的重要原因。

2.2 量性研究 目前，國外已經開發較多的針對心理困擾的評估工具，較常使用的包括心理困擾管理量表（distress management）、醫 院 焦 慮 抑 郁 量 表 （hospital anxiety and depression scale，HADS）、簡式簡明心境問卷（POMS－SF）等。

2.2.1 心理困擾管理量表 該量表來源于NCCN心理困擾管理指南，由困擾溫度計（the distress thermometer）與問題列表（the problemList）兩部分組成。困擾溫度計采用0級～10級評分法，其中得分≥4分者表示有臨床意義的心理困擾；問題列表共35個條目，包括身體、情緒、家庭、實際問題及宗教信仰5個方面。最后一個條目“其他問題”作為一個開放式的詢問，旨在了解量表中未涉及給病人造成心理困擾的其他因素[6]。它不僅可以測量病人的心理困擾水平，還可以幫助醫護人員了解引起心理困擾的原因。此量表具有填寫負擔輕，易于操作，已經成為癌癥病人心理困擾評估的主要工具之一。

2.2.2 醫院焦慮抑郁量表 該量表由Zigmond等[15]于1983年編制，主要應用于醫院住院病人非精神病性焦慮和抑郁癥狀的篩查。該量表為14個條目的自評量表，由2個分量表組成，7個條目評定焦慮（HADS－A），7個條目評定抑郁（HADS－D）。通過焦慮和抑郁狀態的自我評價量表調查，用于綜合醫院病人焦慮和抑郁情緒的篩查。此量表作為近年來在臨床上廣泛應用的心理評估量表之一，在不同疾病病人中應用時的信度、效度還存在爭議，且不同研究中所采用的臨界值不盡相同[16]。

2.2.3 簡式簡明心境問卷（POMS－SF）[17]該量表由病人通過30個形容詞自評過去1周心理狀態，包括緊張－焦慮（TA）、憤怒－敵意（AH）、疲乏（FI）、精力－活力（VA）、迷惑－混亂（CB）及抑郁－沮喪（DD）6個維度。各條目采用0級～4級評分法計分，分值越高心境越差，不同維度亦可單獨使用，能夠敏感地反映腫瘤病人的情緒變化。該量表的易讀性、測評方式的全面性及對心境狀態變化的敏感性使其在臨床被廣泛應用。

3 癌癥病人的心理困擾水平

癌癥作為一種危害生命的負性生活事件，個體心理困擾的發生具有普遍性。韓靜等[18]研究發現，100%的癌癥病人存在輕至中重度心理困擾，其中81%的癌癥病人自我評價心理困擾≥4分。癌癥病人存在廣泛的信息需求，渴望盡可能多地了解有關疾病診斷、檢查和治療等方面的信息。由于目前醫護人員情感上缺乏癌癥的癥狀體驗，很難真正站在病人的角度去體會問題。一些醫護人員在與病人的交流過程中，不會熟練使用交流技巧，不能滿足病人的信息需求，從而導致心理困擾的產生[19]。Lambert等[20]研究發現，三分之一的前列腺癌病人會產生不同程度的心理困擾，初始的診斷結果以及后續治療的副反應會導致病人心理困擾的發生。

4 癌癥病人心理困擾的影響因素

許多研究證實了心理困擾受多種因素的影響。總的來說，影響癌癥病人心理困擾水平的因素一般分為以下3類，分別是人口學因 素[18]、疾 病 因 素[21]、心 理 社 會 學 因 素[22]。 病 人 的 年齡、性別和化療次數會影響心理困擾，這些是已經證實的因素[18，21]。病人的希望水平、自覺疾病的嚴重程度均會對心理困擾產生影響，但是目前并沒有一致性的結論[23]。另有研究表明，心理困擾與個體的生活方式也有關，如是否吸煙和參加體育鍛煉，但是也有與其不一致的結論[24，25]。明確心理困擾的影響因素，有助于針對性地制定干預措施。鑒于影響因素有可控制和不可控制之分，所謂可控因素，即可人為地嚴格加以調控的、通過試驗可以選擇出最佳水平的因素。筆者擬從可控制因素入手進行分析，為臨床醫護人員干預措施的制定提供依據。

4.1 社會支持 社會支持是一種個體可利用的外部資源，能增加癌癥病人的適應性行為，促使癌癥病人運用積極的應對策略明顯改善心理狀況[26]。Dunn等[27]的研究顯示，病人采取主動尋求社會支持并能合理利用則能使心理困擾減輕，而在病人診斷、治療的過程中，缺乏有效的信息支持會造成癌癥病人的心理困擾。王桂梅等[28]的調查發現，社會支持中的客觀支持對改善婦科腫瘤病人的抑郁情緒具有實質性意義。社會支持按照提供的角度不同可以分為專業性社會支持和非專業性社會支持，所以作為醫護人員除了給予專業的治療和照護之外，還需要提供信息、情感等支持，從而幫助病人減輕心理困擾。

4.2 應對方式 積極應對有助于緩解心理壓力、平衡心理、維護心理健康；消極應對催生更多癌癥相關負性情緒，降低生命質量。Elani等[29]發現，心理困擾水平較高的頭頸部癌癥病人常采用自責、妄想、回避等應對方式。Hans等[30]的研究表明，回避型應對與面對型應對相比，將導致更多的負性情緒，增加病人的心理困擾。應對方式的有效性是相對于特定情境而言的，不存在任何情境中都有效的應對方式，醫護人員也需要針對不同情形對病人的應對方式進行評估，引導其采取正確的方式應對疾病所帶來的一系列生理和心理改變。

4.3 希望水平 研究表明，希望是癌癥治療過程中的一個重要部分，個人內在希望水平的高低會影響癌癥病人心理發展和健康狀況[31]。Berendes等[32]通過對肺癌病人的研究發現，希望水平高的人面對和解決問題的能力較強，因此較少遭受抑郁和焦慮等負性情緒。具有較高希望水平的癌癥病人在面對癌癥時會采取積極態度適應疾病帶來的變化，并通過積極行為減輕自身的心身癥狀。當然，個體的希望水平并不是越高越好，維持在合適的水平將有助于病人身心健康。

4.4 疾病感知 Rees等[33]對117例有乳腺癌高風險因素病人的研究發現，當感知到更多的疾病癥狀會表現出更多的痛苦情緒，更傾向認為疾病會帶來嚴重的后果。有研究發現，過度關注疾病癥狀并總擔心復發的病人表現出更多的自責和情緒反應[34]。因此，幫助病人建立正確的疾病感知，可以促進其選擇和堅持健康的生活方式以及改善其生活質量。

4.5 合并癥狀 罹患癌癥的病人常常伴隨著多種合并癥狀，這些癥狀是病人的疾病經歷中很重要的一個組成部分。常見的包括疲乏、疼痛、惡心、呼吸困難、食欲下降、睡眠障礙等。如果這些癥狀無法緩解，會對病人的功能狀態、情緒狀態以及生命質量產生一系列負面的影響。韓靜等[18]的研究發現，癌癥病人心理困擾原因雖因個體情況不同而不同，但身體疲乏是造成心理困擾的主要原因。Rawdin等[22]通過對78例腫瘤門診病人的研究發現，當病人自身的疼痛程度越重，發作次數越頻繁時，更容易產生擔心、焦慮。因此，醫護人員對病人這些合并癥狀的管理也有助于減輕病人的心理困擾。

5 癌癥病人心理困擾的干預措施

面對癌癥病人中如此高的心理困擾發生率，制定針對性的干預措施非常必要。目前，關于癌癥病人心理困擾的干預方案主要有：結構式心理干預、認知行為干預、信息支持、溝通技巧訓練[35－38]。護理人員通過向病人提供情感支持、改善病人認知、提供健康教育等干預方法可減輕癌癥病人心理困擾。

5.1 結構式心理干預 李鶴飛等[35]對35例食管癌術后營養不良病人分別于入院時、入院后第3天～第5天接受結構式心理干預，每次40 min，內容包括健康教育、情感支持、應激處理、肌肉放松訓練、意念引導。結果顯示，通過結構式心理干預降低了病人負性情緒、增強了應激能力。這一結果與陳明松等[39]的結論基本一致。

5.2 認知行為療法 Elizabeth等[36]的一項試點研究通過認知行為療法、身體與精神放松療法、創造性繪畫與癌癥病人聯誼會的綜合干預方法，對28例乳腺癌病人實施1周的干預，6周后重新測量，發現癌癥病人的心理困擾水平有所下降。研究者指出，良好的干預應該建立在輕松的環境、良好的認知評估、情感需求表達的基礎之上。

5.3 信息支持 Chambers等[40]通過5次以電話和互聯網為基礎的干預幫助372例前列腺癌病人降低了心理困擾水平。在病人進行手術治療前，召開兩次會議主要為病人提供決策支持、術前心理準備信息、壓力管理；術后3周～7周召開兩次會議主要幫助病人積極應對疾病以及治療的副反應；第5次會議主要幫助病人積極地回歸社會和家庭。分別在病人手術前，手術后2個月、6個月、12個月和24個月測量病人的心理困擾水平和生命質量，結果證實通過信息支持降低了前列腺癌病人的心理困擾水平。

5.4 治療性溝通 蘇茜等[38]運用治療性溝通對87例消化系統惡性腫瘤病人進行干預，幫助病人減輕了心理困擾水平。具體的干預措施包括入院宣教、術前宣教、護理查房、護理操作時的解釋與溝通、病人及家屬提問時的答疑等。術前每日16：00～17：00溝通1次，每次30 min～45 min。國內研究表明，治療溝通可有效解決癌癥病人的心理問題[41]。

綜上所述，癌癥病人的心理困擾程度對病人的治療和康復有重要的影響。心理困擾會影響病人的生活質量、治療依從性和自我照顧，而病人的社會支持水平、應對方式等亦是心理困擾的主要影響因素。目前，國內外對于癌癥病人心理困擾的研究已經較為廣泛，其中既有學者使用量性研究的方法，即通過問卷調查，明確不同病人心理困擾程度，找到影響癌癥病人心理困擾的因素；又有學者運用質性研究中的現象學方法來描述癌癥病人的患病經歷和內心體驗，從多方面對癌癥病人進行深層次了解。

縱觀現有的研究，仍然缺乏描述癌癥病人心理困擾相關影響因素的整體架構；在不同的研究中，即使包含了某個相同的研究變量，該變量對心理困擾影響的結果也不盡相同。因此，在后續的研究中需要明確心理困擾的發生機制及其影響因素，提取有利于減輕病人心理困擾的因子，并闡明各因子間的相互作用，構建癌癥病人心理困擾模型。此外，現有的干預方案中很多干預措施缺乏針對性、系統性、專業性、標準性。因此，探索在理論指導下的、規范全面的、具有針對性的心理困擾干預方案是有效減輕癌癥病人心理困擾水平的關鍵環節。將定性和定量研究相結合，明確影響癌癥病人心理困擾水平的因素，為病人實施個性化、系統化、專業化干預措施，幫助病人緩解不良情緒，從而促進癌癥病人的心身康復。

[1] Ferlay J，Shin HR，Bray F，et al.Estimates of world wide burden of cancer in 2008：GLOBOCAN 2008[J].Int J Cancer，2010，127（12）：2893－2917.

[2] Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin，2011，61（2）：69－90.

[3] 劉紅，陳茜.老年腫瘤患者抑郁與生命質量狀況調查[J].中華現代護理雜志，2012，18（31）：3746－3748.

[4] 汪秀云，劉彬彬.惡性腫瘤化療患者抑郁現狀的調查[J].中華現代護理雜志，2011，17（31）：3770－3771.

[5] Bultz BD，Groff SL，Fitch M，et al.Implementing screening for distress，the 6th vital sign：A Canadian strategy for changing practice[J].Psycho－Oncology，2011，20（5）：463－469.

[6] NCCN.Distress management clinical practice guidelines in oncology[J].National Comprehensive Cancer Network，2009，1.

[7] Zabora J，Brintzenhofe szoc K，Curbow B，et al.The prevalence of psychological distress by cancer site[J].Psycho－oncology，2001，10（1）：19－28.

[8] Hamer M，Chida Y，Molloy GJ.Psychological distress and cancer mortality[J].J Psychosom Res，2009，66（3）：255－258.

[9] 張葉寧，張海偉，宋麗莉，等.心理痛苦溫度計在中國癌癥患者心理痛苦篩查中的應用[J].中國心理衛生雜志，2010，24（12）：897－901.

[10] 褚倩，于世英.NCCN憂傷治療臨床指引[J].循證醫學，2007，7（1）：37－53.

[11] 李崢，劉宇.護理學研究方法[M].北京：人民衛生出版社，2012：1.

[12] Baker P，Beesley H，Dinwoodie R，et al.You’re putting thoughts into my head：A qualitative study of the readiness of patients with breast，lung or prostate cancer to address emotional needs through the first 18 months after diagnosis[J].Psycho－Oncology，2013，22：1402－1410.

[13] 魏曾曾，王維利.胃癌病人術前心理困擾表象的質性訪談[J].護理研究，2012，26（2B）：409－412.

[14] 張偉.中文版癌癥病人心理困擾篩查工具的修訂及其最佳臨界值的研究[D].合肥：安徽醫科大學，2012：1.

[15] Zigmond AS，Snaith RP.The hospital anxiety and depression scale[J].Acta Psychiatr Scand，1983，67（6）：361－370.

[16] 葉瑞繁，耿慶山，陳劍，等.3種焦慮評定量表在綜合醫院門診患者中的應用比較[J].中華行為醫學與腦科學雜志，2013，22（3）：271－273.

[17] 魏曾曾，王維利.簡式簡明心境問卷界定胃癌根治術患者術前負性心境狀態的臨界值研究[J].中華護理雜志，2011，46（2）：169－171.

[18] 韓靜，劉均娥，孟潔，等.癌癥患者心理困擾程度及相關原因分析[J].中華護理雜志，2008，43（6）：516－518.

[19] 魏曾曾，王維利.腫瘤患者心理困擾管理研究現狀及本土化思考[J].醫學與哲學（臨床決策論壇版），2010，31（9）：52－54.

[20] Lambert SD，Girgis A.A pilot randomized controlled trial of the feasibility of a self－directed coping skills intervention for couples facing prostate cancer：Rationale and design[J].Health and Quality of Life Outcomes，2012，10：119.

[21] Lynch BM，Steginga SK，Hawkes AL，et al.Describing and predicting psychological distress after colorectal cancer[J].American Cancer Society Cancer，2008，112（6）：1363－1370.

[22] Rawdin B，Evans C，Rabow MW.The relationships among hope，pain，psychological distress，and spiritual well－being in oncology outpatients[J].J Palliat Med，2013，16（2）：167－172.

[23] McCorry NK，Dempster M，Quinn J，et al.Illness perception clusters at diagnosis predict psychological distress among women with breast cancer at 6 months post diagnosis[J].Psycho－Oncology，2012，21（10）：1002.

[24] Zhao G，Li C，Li J，et al.Physical activity，psychological distress，and receipt of mental healthcare services among cancer survivors[J].J Cancer Surviv，2013，7（1）：131－139.

[25] Akechi T，Okuyama T，Uchida M，et al.Perceived needs，psychological distress and quality of life of elderly cancer patients[J].Jpn J Clin Oncol，2012，42（8）：704－710.

[26] 黃麗，楊延忠.社會支持：腫瘤護理中值得重視的一種理念和方法[J].中華護理雜志，2002，37（8）：631－633.

[27] Dunn J，Ng SK，Holland J，et al.Trajectories of psychological distress after colorectal cancer[J].Psycho－Oncology，2012，21（10）：1002.

[28] 王桂梅，施亮華，熊倩，等.婦科腫瘤患者術前心理衛生狀況與社會支持調查的相關分析[J].護士進修雜志，2013，28（14）：1308－1309.

[29] Elani HW，Allison PJ.Coping and psychological distress among head and neck cancer patients[J].Support Care Cancer，2011，19（11）：1735－1741.

[30] Hans S，Sarah J，Etickon N，et al.Coping styles as correlates of health in high school students[J].Journal of Adolescent Health，2002，30：326－335.

[31] 高玲玲，張美芬，劉可.癌癥病人新的護理目標——希望[J].護理研究，2004，18（3A）：377－378.

[32] Berendes D，Francis J，Keefe，et al.Hope in the context of lung cancer：Relationships of hope to symptoms and psychological distress[J].Journal of Pain and Symptom Management，2010，40（2）：174－182.

[33] Rees G，Fry A，Cull A，et al.Illness perceptions and distress in women at increased risk of breast cancer[J].Psychol Health，2004，19：749－765.

[34] Bijsterbosch J，Scharloo M，Visser AW，et al.Illness perceptions in patients with osteoarthritis：Change over time and association with disability[J].Arthritis Rheum，2009，61：1054－1061.

[35] 李鶴飛，嚴保平，王海波，等.結構性心理干預對食管癌術后營養不良患者的影響[J].中華實用診斷與治療雜志，2012，26（4）：402－404.

[36] Elizabeth JV，Matthew B.Pilot study：Retreat intervention predicts improved quality of life and reduced psychological distress among breast cancer patients[J].Complement Ther Clin Pract，2011，17：209－214.

[37] Bergholdt SH，Larsen PV，Kragstrup J.Enhanced involvement of general practitioners in cancer rehabilitation：A randomised controlled trial[J].BMJ Open，2012，2：e000764.

[38] 蘇茜，王維利.治療性溝通系統在消化系統惡性腫瘤患者術前焦慮中的運用[J].中華護理雜志，2010，45（10）：869－872.

[39] 陳明松，薛培青，李愛霞.結構性心理干預對肺癌病人圍術期心理狀態影響的研究[J].護理研究，2009，23（12C）：3320－3321.

[40] Chambers SK，Ferguson M，Gardiner RA.Intervening to improve psychological outcomes for men with prostate cancer[J].Psycho－Oncology，2012，10：1002.

[41] 宋江艷，王維利，李惠萍.治療性溝通系統對腫瘤術后化療伴發抑郁情緒患者的效果研究[J].中華護理雜志.2010，45（11）：982－985.