附睪輸精管吻合術后男性生育力的臨床評估

劉 晃，唐立新，湯 樂，劉興章，鄭厚斌，張志興，王奇玲(廣東省計劃生育科學技術研究所，廣州 510600;通訊作者，E-mail:tang-lixin@126.com)

梗阻性無精子癥大約占男性不育的10%-15%［1］，而在梗阻性無精子癥的眾多原因中，附睪梗阻是最常見的梗阻原因，約占梗阻性無精子癥的30%-67%［2］，隨著近年來顯微手術的發(fā)展，附睪輸精管吻合術解除梗阻、重建輸精管道的成功率也得到了明顯的提高，在輔助生殖技術日益發(fā)展的今日，附睪輸精管吻合術仍然是一種有效、低成本、高成功率的治療方法。筆者對附睪輸精管吻合術后的120例梗阻性無精子癥患者進行臨床隨訪2年，觀察患者術后精子質(zhì)量的恢復情況及其配偶受孕狀況，以評估附睪輸精管吻合術后男性患者的生育力，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005-01～2011-12間在我院行內(nèi)2-外4針法附睪輸精管顯微吻合術的附睪梗阻性無精子癥的患者 120例，年齡28-42歲，平均年齡(32.93±3.68)歲，不育病史 1-6 年，平均(2.78 ±1.65)年。術前排除急性傳染性疾病，排除遺傳性疾病，查染色體未見明顯異常，查AZF基因未見缺失，排除女方因素所致的不育。術前檢查雙側睪丸體積在10-25 ml間，附睪增粗明顯，雙側輸精管均可觸及，雙側精索靜脈增粗不明顯;術前查FSH、LH、PRL、T均在正常范圍內(nèi);術前查精漿生化提示:果糖定性(+)，果糖定量、酸性磷酸酶定量正常，中性а糖苷酶降低;術前查經(jīng)直腸B超提示:可見射精管結構;術前查精液常規(guī)提示:未見精子，精液量1.0-2.5 ml，pH 值在 7.0-7.5 間。所有患者均于2005-2011年間在我院行陰囊探查術，術中探查發(fā)現(xiàn)雙側輸精管遠睪端通暢，雙側附睪均可見活動精子，遂行顯微鏡下附睪輸精管吻合術。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉方式 硬膜外麻醉或者局部麻醉。

1.2.2 手術步驟 ①患者取平臥位，選擇陰囊皮膚血管分布少處縱形或者橫形切開陰囊皮膚，頓性分離皮下筋膜至睪丸鞘膜，剪開睪丸鞘膜，暴露睪丸、附睪、近睪端精索，觀察睪丸體積、質(zhì)地與表面光滑程度，觀察附睪是否充盈，附睪頭部、體部、尾部與局部組織有無粘連，分離睪丸、附睪與鞘膜的局部粘連。②輸精管鉗在近睪端精索處固定近睪端輸精管，分離鉗分離輸精管包膜，游離近睪端輸精管，穿刺針頭刺穿輸精管，往遠睪端輸精管方向插入鈍針頭，推注稀釋的美藍溶液，硬膜外麻醉患者觀察導尿管引流尿液顏色，局部麻醉者詢問患者有無尿意感，導尿管有蘭色尿液引出或者患者有尿意感，提示輸精管遠睪端通暢。③從附睪尾部開始探查，剪開附睪包膜，暴露附睪小管，切開附睪小管，用1 ml注射器吸取少許切口處溢出的附睪液，交由進入手術室等待的實驗室人員在顯微鏡下觀察，及時報告發(fā)現(xiàn)的精子數(shù)量、活動率等等，倘若未發(fā)現(xiàn)精子，7-0絲線縫合切口，再同樣方法探查附睪體部、附睪頭部，確認發(fā)現(xiàn)活動精子后行內(nèi)2-外4針法附睪輸精管吻合術。④于輸精管穿刺點處切斷輸精管，電灼封閉輸精管近睪端殘端。用8-0尼龍線將遠睪端輸精管的外包膜和探查發(fā)現(xiàn)精子處的附睪包膜縫合固定一針，在發(fā)現(xiàn)精子處用2根10-0帶雙頭針的尼龍線平行附睪小管貫穿縫過附睪小管，并將此兩針采用縱向套疊法將附睪小管與輸精管內(nèi)膜層行端側吻合，將附睪小管的切口套入輸精管腔內(nèi)，再用8-0尼龍線將輸精管的外包膜和附睪切緣的外包膜縫合固定三針，形成于內(nèi)2-外3，6，9，12四點4針縫合的形狀，將輸精管外包膜包埋到附睪切口的外包膜中。⑤如果輸精管附睪吻合后出現(xiàn)張力比較大的情況，可以將附睪外膜與輸精管外膜加縫一針，起減張作用。⑥充分縫合后，還納睪丸，逐層縫合，關閉切口。⑦術后囑咐患者盡量臥床休息，穿緊身內(nèi)褲托高陰囊，并給予預防感染治療，1周后拆線出院。

1.3 隨訪方法

出院后囑咐患者避免性生活2周，出院1周后早期手淫排精，術后1個月、3個月、2年內(nèi)回院復查精液常規(guī)，并同時記錄患者配偶受孕情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

120例梗阻性無精子癥患者采用內(nèi)2-外4針法行附睪輸精管吻合術，手術歷時(52.83±7.28)min，全部無術后陰囊水腫等并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪2年，在射出精液中顯微鏡檢查共發(fā)現(xiàn)精子67例(55.83%)，其中術后1個月內(nèi)再現(xiàn)精子18例，3個月后再現(xiàn)精子35例，半年后再現(xiàn)精子14例。術后精液參數(shù)為:精子濃度均值14.11×106個/ml(95%CI:12.54×106-17.73 ×106);前向運動精子百分率均值30.89%(95%CI:28.42%-33.04%);正常形態(tài)精子百分率均值 5.21%(95%CI:4.55%-6.52%)，與 WHO 精液分析手冊(2010 版)［3］育齡男性精液中精子參數(shù):精子濃度15×106個/ml(95%CI:12×106-16×106);前向運動精子百分率32%(95%CI:31%-34%);正常形態(tài)精子百分率4%(95%CI:3%-4%)相接近。

120例患者術后均隨訪2年，2年內(nèi)在射出精液發(fā)現(xiàn)有精子的67例患者中隨訪其配偶自然受孕率為50.75%(34/67)，與 WHO男性不育診療手冊(2004版)［4］中育齡男性人群2年內(nèi)的自然受孕率81%相比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);與國外Baruffi等［5］對1995-2008年關于胞質(zhì)內(nèi)精子注射(intracytoplasmic sperminjection，ICSI)的相關資料進行分析所總結出的雙胚移植的臨床妊娠率44.5%相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 輸精管附睪吻合手術的方法和技巧

自Silber［6］于1978年首次報道應用附睪輸精管吻合術治療梗阻性無精子癥以來，經(jīng)過接近50年的發(fā)展和改良，附睪輸精管吻合術已經(jīng)成為治療男性不育的一個可靠方法，其復通率一直是廣大醫(yī)學研究者與患者最為關注和致力提高的目標。附睪輸精管吻合術的手術方法主要分為傳統(tǒng)法與套疊法兩種，傳統(tǒng)法是直接將輸精管與附睪被膜縫合，其操作較為簡便;套疊法是將附睪管套疊進入輸精管腔，有橫向套疊和縱向套疊兩種形式，縫合的針法也有三針和兩針縫合兩種，由于研究樣本量的大小不一，附睪輸精管吻合術的復通率在國內(nèi)外的報道也參差不齊，綜合國內(nèi)學者的研究為 47%-72.5%［7，8］。隨著顯微技術的發(fā)展，套疊法附睪輸精管吻合術由于成功率比較高，已為大多數(shù)學者采納。我們經(jīng)過對120例大樣本的臨床研究發(fā)現(xiàn)，120例梗阻性無精子癥患者采用內(nèi)2-外4針法行附睪輸精管吻合術，手術歷時(52.83 ±7.28)min，其復通率為55.83%(67/120)，與國內(nèi)學者的復通率接近。彭靖等［9］分析表明:顯微鏡下附睪輸精管吻合術是治療附睪梗阻所致的梗阻性無精子癥的有效方法，患者的術中因素(吻合數(shù)量、吻合部位和附睪液的情況)對術后復通有明顯影響，雙側吻合、附睪遠端吻合和活動精子伴流動附睪液可提高手術成功率。我們采用內(nèi)2-外4針法行附睪輸精管吻合術，這樣的新術式既保持了傳統(tǒng)方法的縫合嚴密度，又有套疊法的縫合通暢度，更加有效防止了縫合口的漏精率。

3.2 附睪輸精管吻合術后精子質(zhì)量的恢復

附睪輸精管吻合術后精子的檢測主要集中在術后3個月左右，國外學者 Matsuda等［10］發(fā)現(xiàn):施行附睪輸精管吻合術后的患者大約有15%的患者在術后3個月復查精液中檢出精子，術后6個月以上檢出精子的幾率明顯增高，這可能與附睪長期梗阻后影響睪丸的正常生精周期有關。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，鼓勵患者早期手淫排精，避免過早的性生活同樣有利于精子的檢出，本組120例患者，共發(fā)現(xiàn)精子67例占55.83%，其中術后1個月內(nèi)再現(xiàn)精子18例，3個月后再現(xiàn)精子35例，半年后再現(xiàn)精子14例，可見檢出精子的時間集中在術后3個月至半年間，大概有接近一半的患者能夠檢出精子。在附睪輸精管吻合術后射出精液中檢出精子的患者術后精液參數(shù)與WHO精液分析手冊(2010版)［3］育齡男性精液中精子參數(shù)相接近。因此我們認為附睪輸精管吻合術后部分男性的生精能力能夠恢復到正常水平，其精子質(zhì)量跟正常育齡男性相一致，可恢復正常的生育力。

3.3 附睪輸精管吻合術后配偶的受孕情況

縱觀國內(nèi)外關于附睪輸精管吻合手術的相關研究，雖然其復通率國內(nèi)外參差不齊，但術后配偶的受孕率卻表現(xiàn)的高度一致，大約為31%-56%［11］。因此，雖然附睪輸精管吻合術后男性生育能力得到恢復，但配偶的自然受孕率未見明顯的提高。在我們的隨訪中發(fā)現(xiàn):2年內(nèi)配偶自然受孕率為50.75%(34/67)，比輸精管吻合術后2年內(nèi)的男性配偶受孕率(65.9%)［12］略低，比 WHO 正常生育人群2 年內(nèi)的自然受孕率81%［4］低。但是我們將附睪輸精管吻合術后男性配偶的自然受孕率跟國外Baruffi等［5］所總結出的 ICSI雙胚移植的臨床妊娠率44.5%相比較發(fā)現(xiàn)兩者間無明顯差異。而內(nèi)2-外4針法附睪輸精管吻合術由于手術操作簡單，手術成本低廉，因此，我們認為內(nèi)2-外4針法附睪輸精管吻合術更適應梗阻性無精子癥的男性患者，它是梗阻性無精子癥患者更有治療價值的臨床治療手段。

3.4 結論

顯微鏡下內(nèi)2-外4針法附睪輸精管吻合術后男性患者的生育力能夠逐步恢復到正常育齡男性的水平，其再通后射出精液中精子參數(shù)可恢復到正常育齡人群水平，其配偶在2年內(nèi)的自然妊娠可與ICSI技術下行雙胚移植的臨床妊娠率相當。因此可見，內(nèi)2-外4針法附睪輸精管吻合術是解決男性梗阻性無精子癥的的有效辦法之一，其成本低、手術成功率高，射出精液中精子的重現(xiàn)可使其恢復自然生育力，值得推廣。

［1］鄧春華，丘少鵬，許揚濱，等.附睪輸精管吻合術治療梗阻性無精子癥臨床初探［J］.新醫(yī)學，2001，32(12):726-728.

［2］Dohle GR，Colpi GM，Hargreave TB，et al.EAU guideline on male infertility［J］.Eur Urol，2005，48(5):703-711.

［3］WHO.WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen［M］.Fifth ed.WHO，2010:224-225.

［4］Rowe PJ，Comhaire FH，Hargreave TB，et al.WHO manual for the standardized investigation diagnosis and management of the infertile male［M］.WHO，2000:4.

［5］Baruffi RL，Mauri AL，Petersen CG，et al.Single-embryo transfer reduces clinical pregnancy rates and live births in fresh IVF and Intracytoplasmic Sperm Injection(ICSI)cycles:a meta-analysis［J］.Reprod Biol Endocrinol，2009，7:36-38.

［6］Silber SJ.Microscopic vasoepididymostomy:specific microanastomosis to the epididymal tubule［J］.Fertil Steril，1978，30(5):565-571.

［7］鄧春華，臧志軍，佘盛飛.附睪輸精管吻合術治療梗阻性無精子癥［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26(5):340-342.

［8］張國喜，白文俊，許克新.“套疊式”附睪輸精管吻合術治療梗阻性無精子癥［J］.中國男科學雜志，2008，22(4):50-52.

［9］彭靖，袁亦銘，張志超.影響顯微鏡下附睪輸精管吻合術后結果的因素分析［J］.北京大學學報:醫(yī)學版，2011，43(4):562-564.

［10］Matsuda T，Horii Y，Muguruma K，et al.Microsurgical epididymovasostomy for obstructive azoospermia:Factors affecting postoperative fertility［J］.Eur Urol，1994，26:322-326.

［11］Bolduc S，F(xiàn)ischerMA，DeceuninckG，et al.Factors predicting overall success:A review of 747 microsurgical vasovasostomies［J］.Can Urol Assoc J，2007，1(4):388-394.

［12］劉晃，唐立新，唐運革，等.輸精管吻合術后男性生育力的臨床觀察術［J］.中國男科學雜志，2011，25(10):35-38.