腹繭癥并發(fā)腸梗阻患者的圍手術(shù)期護(hù)理

劉 丹，趙京京

(北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

腹繭癥(abdominal cocoon)是一種罕見的腹部疾病，是引起腸梗阻的少見原因之一。1978年Foo等［1］首次總結(jié)了10例急性和亞急性腸梗阻患者，剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)全部或部分小腸被一層致密的纖維膜包裹，呈橢圓形，似蠶繭狀，故命名為腹繭癥。由于本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前診斷困難［2］。我院于2011年1月—2013年1月收治腹繭癥患者15例，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 對(duì)象 2011年1月—2013年1月我院收治腹繭癥患者15例，男11例，女4例，年齡24～56歲，平均年齡41．3歲。入院時(shí)均有腹痛、腹脹和肛門停止排氣排便癥狀，其中，4例伴有惡心嘔吐，既往均無(wú)手術(shù)史。腹部B超檢查，5例提示病變部位小腸粘連成團(tuán)，7例行腹部CT檢查，3例提示了梗阻部位。

1．2 方法 15例患者均行粘連松解和纖維組織切除術(shù)，術(shù)中顯示，大部分腹繭癥患者自屈氏韌帶開始，全部或部分小腸被纖維膜性組織包裹，部分患者纖維包裹累及范圍更廣，如肝臟、胃、全部或部分結(jié)腸，形成一個(gè)或數(shù)個(gè)相對(duì)獨(dú)立的纖維團(tuán)。7例患者存在大網(wǎng)膜缺如。15例患者中，8例行小腸部分切除，2例聯(lián)合闌尾切除，1例聯(lián)合子宮+雙附件切除。

2 結(jié)果

15例患者手術(shù)均成功;患者術(shù)后排氣時(shí)間平均(5．2 ±2．0)d，開始進(jìn)食時(shí)間平均(13．8 ±3．5)d;術(shù)后平均住院時(shí)間(27．9±7．5)d。15例患者出院半年后隨訪，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理

3．1 術(shù)前護(hù)理

3．1．1 腹部體征的觀察 腹繭癥患者術(shù)前不易被診斷，通過(guò)嚴(yán)密觀察患者腹痛發(fā)作強(qiáng)度、頻率、腹脹是否對(duì)稱性、腸型變化及治療效果，及時(shí)反饋信息，有利于早期診斷。如觸及腹部壓痛性含氣包塊，且境界不清，應(yīng)考慮腹繭癥的可能。

3．1．2 營(yíng)養(yǎng)支持 腹繭癥患者以反復(fù)腸梗阻為主要癥狀，由于患者很少發(fā)生腸絞窄，術(shù)前盡量予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于急性完全性腸梗阻者，使用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于需使用高滲性靜脈補(bǔ)液治療的患者，盡量留置中心靜脈導(dǎo)管，防止靜脈炎發(fā)生。注意妥善固定管路，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止導(dǎo)管相感染。關(guān)注患者電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

3．1．3 心理護(hù)理 患者由于病程長(zhǎng)，病情反復(fù)發(fā)作，容易對(duì)治療失去信心。另外此病臨床相對(duì)罕見，在診斷過(guò)程中，給患者造成了心理負(fù)擔(dān)。故護(hù)士要耐心解釋疾病相關(guān)知識(shí)，以消除患者緊張、焦慮和恐懼心理。

3．2 術(shù)后護(hù)理

3．2．1 體位護(hù)理 術(shù)后體位對(duì)預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。為患者搖起床頭30～50°，同時(shí)膝下墊枕，成半坐臥位。目的是減輕腹部切口縫合處的張力，減輕疼痛，促進(jìn)傷口愈合，進(jìn)行有效引流。

3．2．2 并發(fā)癥護(hù)理 ①出血的觀察與護(hù)理。出血好發(fā)于術(shù)后2 d內(nèi)(多由于術(shù)中血管結(jié)扎脫落或創(chuàng)面滲血引起)及7～14 d內(nèi)(縫線腐蝕血管所致)。術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、面色、傷口敷料、引流量等，每小時(shí)記錄生命體征，記錄24 h出入量。觀察及記錄引流液顏色、性質(zhì)、量，保持引流管通暢，保證有效引流。如出現(xiàn)血壓下降、脈細(xì)速和面色蒼白等腹腔內(nèi)出血征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。②腸瘺的觀察與護(hù)理。腸瘺好發(fā)于術(shù)后2～4 d，與解剖學(xué)因素及復(fù)雜的手術(shù)操作有關(guān)［3］。表現(xiàn)為切口處、引流口處或引流管內(nèi)有腸內(nèi)容物，伴有腹痛、腹脹，查體全腹有壓痛、反跳痛，如未及時(shí)處理，可出現(xiàn)發(fā)熱、脈細(xì)速、血壓下降、意識(shí)淡漠等中毒性休克癥狀。應(yīng)給予腹腔置管充分引流、控制感染、糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、重視營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)行剖腹腹腔沖洗引流。若有引流管口周圍滲漏，要及時(shí)換藥，防止對(duì)于皮膚的腐蝕。另外可使用硼鋅糊保護(hù)瘺口周圍皮膚。③術(shù)后早期炎性腸梗阻的觀察與護(hù)理。由于術(shù)前患者腸管廣泛嚴(yán)重粘連，高度充血水腫，脆性增加，術(shù)中創(chuàng)傷較大，易導(dǎo)致術(shù)后早期炎性腸梗阻的發(fā)生。常發(fā)生于患者少量排氣，早期飲食后，腹痛癥狀不明顯，無(wú)高熱，表現(xiàn)為廣泛的腹脹。因此對(duì)于術(shù)后很早出現(xiàn)的排氣，應(yīng)仔細(xì)觀察，延長(zhǎng)禁食時(shí)間，避免早期進(jìn)食加重EPII。患者進(jìn)食后，需每小時(shí)觀察患者腹部體征，聽診腸鳴音，并做好記錄。④預(yù)防再度腸粘連和腸梗阻。腹繭癥患者術(shù)中廣泛切除包裹小腸纖維膜，手術(shù)滲出的纖維蛋白，易致使術(shù)后再發(fā)腸黏連和腸梗阻。除術(shù)中使用生物材料以外，術(shù)后早期鍛煉可明顯減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。但是早期活動(dòng)幅度過(guò)大或體位迅速改變，又可誘發(fā)腸扭轉(zhuǎn)，消耗患者體力，導(dǎo)致恢復(fù)期延長(zhǎng)。因此需注意適量活動(dòng)。具體方法:術(shù)后第1天，每隔4小時(shí)協(xié)助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)四肢，如肢體伸、縮、屈、抬等動(dòng)作，每隔2小時(shí)協(xié)助其翻身并減少支持力，做抬臀、縮肛等動(dòng)作。術(shù)后第2天，每隔4小時(shí)做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)四肢，并逐漸向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡，鼓勵(lì)患者床旁坐起，協(xié)助患者床旁站立。術(shù)后第3天，根據(jù)病人體力，協(xié)助患者床邊活動(dòng)，鼓勵(lì)患者逐漸過(guò)渡到病室內(nèi)活動(dòng)。合理使用止痛劑，注意傷口腹帶加壓保護(hù)，防止患者由于疼痛，懼怕早期活動(dòng)，達(dá)不到鍛煉標(biāo)準(zhǔn)。

3．2．3 疼痛的評(píng)估護(hù)理 腹繭癥患者病程較長(zhǎng)，容易情緒低落，導(dǎo)致機(jī)體的痛閾相對(duì)降低。術(shù)后要及時(shí)評(píng)估疼痛的程度，鼓勵(lì)患者表達(dá)疼痛，并在疼痛激烈發(fā)作前適時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑。也可應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，讓患者自主控制疼痛。

3．2．4 指導(dǎo)合理進(jìn)食 由于術(shù)中操作復(fù)雜，如患者少量排氣排便后立即進(jìn)食，有發(fā)生術(shù)后腸梗阻的危險(xiǎn)。應(yīng)在確認(rèn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，指導(dǎo)患者少食多餐，餐量由少到多，食物由稀到稠，循序漸進(jìn)，直至恢復(fù)正常飲食。患者進(jìn)食后，注意觀察患者有無(wú)腹脹腹痛發(fā)生，做好記錄。

［1］Foo KT，Ng KC，Rauff A，et al．Unusual small intestinal obstruction in adolescent girls:the abdominal cocoon［J］．Br J Surg，1978，65(6):427-430．

［2］李毅，李寧，朱維銘，等．原發(fā)性腹繭癥外科治療67例臨床分析［J］．中華外科雜志，2013，51(2):139-141．

［3］劉玉芬．8例腹繭癥患者手術(shù)前后的觀察與護(hù)理［J］．中華護(hù)理雜志，2004，39(9):662-663．

［4］李學(xué)增．外科護(hù)理學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1987:82．