腹繭癥并發(fā)腸梗阻患者的圍手術期護理

劉 丹，趙京京

(北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

腹繭癥(abdominal cocoon)是一種罕見的腹部疾病，是引起腸梗阻的少見原因之一。1978年Foo等［1］首次總結了10例急性和亞急性腸梗阻患者，剖腹探查術中發(fā)現(xiàn)全部或部分小腸被一層致密的纖維膜包裹，呈橢圓形，似蠶繭狀，故命名為腹繭癥。由于本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術前診斷困難［2］。我院于2011年1月—2013年1月收治腹繭癥患者15例，現(xiàn)將圍手術期護理報道如下。

1 臨床資料

1．1 對象 2011年1月—2013年1月我院收治腹繭癥患者15例，男11例，女4例，年齡24～56歲，平均年齡41．3歲。入院時均有腹痛、腹脹和肛門停止排氣排便癥狀，其中，4例伴有惡心嘔吐，既往均無手術史。腹部B超檢查，5例提示病變部位小腸粘連成團，7例行腹部CT檢查，3例提示了梗阻部位。

1．2 方法 15例患者均行粘連松解和纖維組織切除術，術中顯示，大部分腹繭癥患者自屈氏韌帶開始，全部或部分小腸被纖維膜性組織包裹，部分患者纖維包裹累及范圍更廣，如肝臟、胃、全部或部分結腸，形成一個或數(shù)個相對獨立的纖維團。7例患者存在大網(wǎng)膜缺如。15例患者中，8例行小腸部分切除，2例聯(lián)合闌尾切除，1例聯(lián)合子宮+雙附件切除。

2 結果

15例患者手術均成功;患者術后排氣時間平均(5．2 ±2．0)d，開始進食時間平均(13．8 ±3．5)d;術后平均住院時間(27．9±7．5)d。15例患者出院半年后隨訪，術后恢復良好，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 護理

3．1 術前護理

3．1．1 腹部體征的觀察 腹繭癥患者術前不易被診斷，通過嚴密觀察患者腹痛發(fā)作強度、頻率、腹脹是否對稱性、腸型變化及治療效果，及時反饋信息，有利于早期診斷。如觸及腹部壓痛性含氣包塊，且境界不清，應考慮腹繭癥的可能。

3．1．2 營養(yǎng)支持 腹繭癥患者以反復腸梗阻為主要癥狀，由于患者很少發(fā)生腸絞窄，術前盡量予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，降低術后并發(fā)癥發(fā)生。對于急性完全性腸梗阻者，使用靜脈營養(yǎng)支持。對于需使用高滲性靜脈補液治療的患者，盡量留置中心靜脈導管，防止靜脈炎發(fā)生。注意妥善固定管路，嚴格無菌操作，防止導管相感染。關注患者電解質(zhì)等實驗室指標。

3．1．3 心理護理 患者由于病程長，病情反復發(fā)作，容易對治療失去信心。另外此病臨床相對罕見，在診斷過程中，給患者造成了心理負擔。故護士要耐心解釋疾病相關知識，以消除患者緊張、焦慮和恐懼心理。

3．2 術后護理

3．2．1 體位護理 術后體位對預后起著至關重要的作用。為患者搖起床頭30～50°，同時膝下墊枕，成半坐臥位。目的是減輕腹部切口縫合處的張力，減輕疼痛，促進傷口愈合，進行有效引流。

3．2．2 并發(fā)癥護理 ①出血的觀察與護理。出血好發(fā)于術后2 d內(nèi)(多由于術中血管結扎脫落或創(chuàng)面滲血引起)及7～14 d內(nèi)(縫線腐蝕血管所致)。術后監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、面色、傷口敷料、引流量等，每小時記錄生命體征，記錄24 h出入量。觀察及記錄引流液顏色、性質(zhì)、量，保持引流管通暢，保證有效引流。如出現(xiàn)血壓下降、脈細速和面色蒼白等腹腔內(nèi)出血征象，及時報告醫(yī)師。②腸瘺的觀察與護理。腸瘺好發(fā)于術后2～4 d，與解剖學因素及復雜的手術操作有關［3］。表現(xiàn)為切口處、引流口處或引流管內(nèi)有腸內(nèi)容物，伴有腹痛、腹脹，查體全腹有壓痛、反跳痛，如未及時處理，可出現(xiàn)發(fā)熱、脈細速、血壓下降、意識淡漠等中毒性休克癥狀。應給予腹腔置管充分引流、控制感染、糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、重視營養(yǎng)支持，必要時行剖腹腹腔沖洗引流。若有引流管口周圍滲漏，要及時換藥，防止對于皮膚的腐蝕。另外可使用硼鋅糊保護瘺口周圍皮膚。③術后早期炎性腸梗阻的觀察與護理。由于術前患者腸管廣泛嚴重粘連，高度充血水腫，脆性增加，術中創(chuàng)傷較大，易導致術后早期炎性腸梗阻的發(fā)生。常發(fā)生于患者少量排氣，早期飲食后，腹痛癥狀不明顯，無高熱，表現(xiàn)為廣泛的腹脹。因此對于術后很早出現(xiàn)的排氣，應仔細觀察，延長禁食時間，避免早期進食加重EPII。患者進食后，需每小時觀察患者腹部體征，聽診腸鳴音，并做好記錄。④預防再度腸粘連和腸梗阻。腹繭癥患者術中廣泛切除包裹小腸纖維膜，手術滲出的纖維蛋白，易致使術后再發(fā)腸黏連和腸梗阻。除術中使用生物材料以外，術后早期鍛煉可明顯減少術后腸梗阻的發(fā)生率。但是早期活動幅度過大或體位迅速改變，又可誘發(fā)腸扭轉，消耗患者體力，導致恢復期延長。因此需注意適量活動。具體方法:術后第1天，每隔4小時協(xié)助患者被動運動四肢，如肢體伸、縮、屈、抬等動作，每隔2小時協(xié)助其翻身并減少支持力，做抬臀、縮肛等動作。術后第2天，每隔4小時做被動運動四肢，并逐漸向主動運動過渡，鼓勵患者床旁坐起，協(xié)助患者床旁站立。術后第3天，根據(jù)病人體力，協(xié)助患者床邊活動，鼓勵患者逐漸過渡到病室內(nèi)活動。合理使用止痛劑，注意傷口腹帶加壓保護，防止患者由于疼痛，懼怕早期活動，達不到鍛煉標準。

3．2．3 疼痛的評估護理 腹繭癥患者病程較長，容易情緒低落，導致機體的痛閾相對降低。術后要及時評估疼痛的程度，鼓勵患者表達疼痛，并在疼痛激烈發(fā)作前適時遵醫(yī)囑給予止痛劑。也可應用鎮(zhèn)痛泵，讓患者自主控制疼痛。

3．2．4 指導合理進食 由于術中操作復雜，如患者少量排氣排便后立即進食，有發(fā)生術后腸梗阻的危險。應在確認腸蠕動恢復后，指導患者少食多餐，餐量由少到多，食物由稀到稠，循序漸進，直至恢復正常飲食。患者進食后，注意觀察患者有無腹脹腹痛發(fā)生，做好記錄。

［1］Foo KT，Ng KC，Rauff A，et al．Unusual small intestinal obstruction in adolescent girls:the abdominal cocoon［J］．Br J Surg，1978，65(6):427-430．

［2］李毅，李寧，朱維銘，等．原發(fā)性腹繭癥外科治療67例臨床分析［J］．中華外科雜志，2013，51(2):139-141．

［3］劉玉芬．8例腹繭癥患者手術前后的觀察與護理［J］．中華護理雜志，2004，39(9):662-663．

［4］李學增．外科護理學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1987:82．