鼻內鏡下二線減張鼻中隔矯正術

熊美華，操 建（南昌市第二醫院耳鼻咽喉科，南昌 330003）

鼻中隔偏曲是鼻科常見的疾病之一，處理鼻中隔偏曲的手術方式多種多樣，鼻中隔矯正手術是糾正鼻中隔偏曲最有效的手段，從傳統的鼻中隔黏膜下切除術逐漸發展為鼻內鏡下保留鼻中隔軟骨的鼻中隔黏膜下成形術［1］。按照鼻中隔偏曲產生的生物力學規律,韓德民等［2］提出的鼻內鏡下三線減張鼻中隔矯正手術。余洪猛等［3］在三線減張的基礎上進一步簡化，提出了二線減張鼻中隔矯正術。2010年10月至2012年10月，南昌市第二醫院耳鼻咽喉科對65例單純鼻中隔偏曲患者行鼻內鏡下二線減張鼻中隔矯正術，均獲得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本科行鼻內鏡下二線減張鼻中隔矯正術的單純性鼻中隔偏曲患者65例，男33例，女32例，年齡18～55歲，平均30.6歲。臨床表現：患者均有不同程度鼻塞，伴不同程度的接觸性頭痛和頭昏。全部患者均經鼻竇CT冠狀位或軸位掃描確診，為高位及后位偏曲，符合二線減張鼻中隔矯正術適應證。均排除鼻竇炎、變應性鼻炎及鼻息肉等疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法

65例患者均在局部麻醉下進行。應用1%利多卡因加0.1%腎上腺素行浸潤麻醉，在鼻中隔偏曲處作約2 cm切口，分離切口側鼻中隔黏軟骨膜，向上、向后至篩骨垂直板及犁骨上后部，向下、向后至鼻中隔軟骨下端與犁骨、上頜骨鼻嵴連接。保留鼻中隔軟骨，將鼻中隔軟骨與篩骨垂直板結合處，鼻中隔軟骨與犁骨、上頜骨鼻嵴和腭骨鼻嵴結合處分離，切除在此形成2條受力線的條形骨質。

1.2.2 術后處理

術后采用膨脹海綿雙側鼻腔對稱填塞，48 h后抽除。術后給予常規止血、預防感染等對癥處理。

1.3 療效評價標準

術后6個月對所有患者進行隨訪，采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分標準評價療效：患者在一個10 cm的量尺上對鼻塞癥狀進行自我評價，0代表沒有任何鼻塞癥狀，10代表最大程度的鼻塞癥狀和不適，得分越高表示鼻塞癥狀越重。比較患者手術前后自覺鼻塞程度（VAS分）。

1.4 統計學方法

2 結果

65例患者術后鼻阻塞、頭痛等癥狀明顯緩解，隨訪6個月，VAS評分明顯低于手術前 ［（2.91±0.63）分比（7.21±0.75）分，P＜0.01）］。 均未出現外鼻畸形、鼻中隔血腫及鼻中隔穿孔等并發癥。

3 討論

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科常見的疾病，據報道統計，鼻中隔偏曲的發病率為16%～79%，可引起鼻塞、鼻出血、頭痛等多種癥狀［2］。處理鼻中隔偏曲的手術方式多種多樣，1900年Killian首創鼻中隔黏膜下切除術后，該術逐漸成為傳統鼻中隔手術的主流術式。但該術式將大部分鼻中隔軟骨、篩骨垂直板和梨骨的一部分予以切除，不但破壞了構成鼻腔外形的骨性及軟骨性支架，而且因其操作過程中剝離范圍廣，容易導致鼻中隔穿孔等并發癥出現，部分病例因鼻中隔煽動導致鼻腔氣流的改變、鼻錐緩慢變形而仍存在鼻塞等癥狀［4］。隨著近年來鼻內鏡技術的發展，鼻中隔矯正術得到不斷改進，由傳統的鼻中隔黏膜下切除術，逐漸被鼻內鏡下保留鼻中隔軟骨的鼻中隔黏膜下成形術所取代。雖然能在內鏡直視下手術，術野清晰，但仍存在過多切除鼻中隔支架的問題，易造成鼻中隔擺動、外鼻畸形及鼻中隔穿孔等癥狀［5］。按照鼻中隔偏曲產生的生物力學規律,韓德民等［2］設計一種新的改良鼻中隔矯正手術的術式，即三線減張鼻中隔矯正手術。其特征如下：保留大部分鼻中隔軟骨和正常骨性支架；只切除3條張力線區域少許軟骨及骨質，解除導致鼻中隔偏曲的應力。通過解除產生3條張力的核心區域的方法，將發生變異的應力關系修正恢復正常，由新的應力關系來引起鼻中隔支架的重新塑型，以期在矯正鼻中隔偏曲的同時，減少手術并發癥。該術式保持了鼻中隔的厚度和硬度，否則黏膜愈合到一起會導致黏膜萎縮和變形，如中隔缺損太大，呼吸時中隔產生煽動及哨音；有助于預防鼻錐和鼻尖區的塌陷，并可防止黏軟骨膜層結締組織的收縮；減少鼻中隔穿孔的發生［2］。筆者發現，鼻中隔偏曲患者大部分在第2條及第3條張力曲線處形成形態各異的鼻嵴和距狀突，導致鼻阻塞及頭痛癥狀。在此理論基礎上，筆者簡化了手術流程，在第2條及第3條張力曲線處減張，最大限度地保留了鼻中隔支架結構，對65例患者施行鼻內鏡下二線減張鼻中隔矯正手術，術后患者鼻阻塞、頭痛等癥狀明顯緩解，無一例并發癥，均取得了滿意的臨床效果。

鼻內鏡下二線減張鼻中隔矯正手術是在三線減張手術的基礎上進一步簡化，手術安全可靠，但該術式對鼻中隔前端偏曲矯正效果不佳，如鼻中隔前端偏曲者，建議行鼻內鏡下三線減張鼻中隔矯正術。

［1］ 梁鶯,張秋穎,龔霞,等.鼻內鏡下鼻中隔尾端偏曲的矯正［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科,2010,17（3）：137-139.

［2］ 韓德民,王彤,臧洪瑞.三線減張鼻中隔矯正手術［J］.中國醫學文摘:耳鼻咽喉科學,2009,24（2）：103-105.

［3］ 余洪猛,浦詩磊,王德輝,等.二線減張鼻中隔矯正術［C］.中華醫學會第十三次全國耳鼻咽喉-頭頸外科學術會議論文匯編，長沙.2013:70.

［4］ 孫本路,舒繼紅.鼻內鏡下三線減張法鼻中隔成形術治療鼻中隔偏曲46例療效分析［J］.蚌埠醫學院學報,2010,35（8）:784-785.

［5］ Chung B J，Batra P S，Citardi M J，et al.Endoscopic septoplasty:revisitation of the technique,indications,and outcomes［J］.Am J Rhinol，2007，21（3）:307-311.