子宮內膜異位癥的磁共振診治進展

嚴滫鋼，呂發金，陳 瑤，羅 甜

（重慶醫科大學附屬第一醫院放射科，重慶 400016）

具有活性的子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮內膜以外部位時稱為子宮內膜異位癥（endometriosis）。子宮內膜異位癥精確的流行病學尚不清楚，據統計有10%～15%的育齡期婦女可能患有此?。?-2］。異位的子宮內膜可侵犯全身任何部位，絕大多數位于盆腔內，以卵巢及宮骶韌帶最常見，其次為子宮、直腸子宮陷凹、陰道直腸隔等部位，故有盆腔子宮內膜異位癥之稱［3］。子宮內膜異位癥還可發生在如泌尿系、肚臍、腹壁等部位。

近年來，對子宮內膜異位癥的檢查方法有很多，包括超聲、超聲引導下細針穿刺活檢術、多層螺旋 CT和磁共振（MRI）［4］。 超聲檢查子宮內膜異位癥一般采用經陰道超聲，具有可以在盆腔內大范圍的檢查以及有良好的接受度和利用度的優點，但其觀察到的病灶圖像不清楚［1］。多層螺旋CT一般不應用于對子宮內膜異位癥的檢查，因為其對盆腔內各器官組織缺乏對比度，且其射線會對患者健康造成危害［4］。超聲引導下細針穿刺活檢術是一種有用的、創傷性小的檢查子宮內膜異位癥的方法，可顯示異位子宮內膜的管狀結構和基質細胞，但結果卻經常存在不確定性，因其取到的組織可能是異位子宮內膜的樣本組織或者異位子宮內膜中的纖維組織［5］。各種方法都有其優勢，其中MRI診斷子宮內膜異位癥精確度最高［6-7］，通過其圖像可以一次性觀察到盆腔內前后各區域，同時可以觀察到腹腔鏡與經陰道超聲難以觀察到的地方［8］。檢查子宮內膜異位癥采用的MRI掃描方案包括矢狀位、軸位及冠狀位T2加權圖像、矢狀位及軸位脂肪抑制T1加權圖像［6,8-9］。

1 卵巢子宮內膜異位癥

子宮內膜異位癥在卵巢的發病率最高，約占80%，雙側多見；病變區內膜隨卵巢激素變化發生周期性出血而出現紫褐色斑點，逐漸發展成小泡、結節，最后形成大小不等的囊腫，囊內含暗褐色黏糊狀陳舊性血液，似巧克力液體，所以也稱巧克力囊腫［10］。卵巢子宮內膜異位癥MRI表現：MRI信號依異位內膜囊腫周期性的不同及病程長短不一而出現不同信號。急性出血因血腫內形成的正鐵血紅蛋白具有較強的順磁性，使T1縮短而T2無明顯影響，此時血腫在T1WI呈高信號，T2WI呈低信號或等信號；亞急性出血由于多數紅細胞破裂，細胞內外血紅蛋白使T1、T2值均延長，此時血腫在T1、T2均呈高信號；慢性出血液化、囊變成水樣，T1呈低信號、T2呈高信號，且囊壁含環形極低信號。許多囊腫的內膜周期性反復出血而呈多樣化，囊內T1WI、T2WI均呈以高信號為主的混雜信號［1，10］。

2 子宮腺肌癥

子宮腺肌癥（adenomyosis）是正常子宮內膜組織侵入肌壁間而形成的一種良性病變，伴隨有鄰近平滑肌細胞的增生肥大［11］。根據其生長方式可分為彌漫型和局限型兩種。它是常見的婦科良性疾病，其常見的臨床癥狀是痛經、月經過多及壓迫癥狀［12］。目前，盆腔MRI檢查被視為無創診斷腺肌癥的最好的方法，且矢狀位T2WI是診斷子宮腺肌癥的最佳序列［11］。MRI表現：彌漫型子宮腺肌癥MRI表現為子宮均勻性增大，外形光滑，結合帶不規則增厚超過12 mm［11］，其中可見多發散在斑點狀及小囊狀高信號；有些T2WI高信號區在T1WI也表現為高信號，這是出血的征象。局限型子宮腺肌癥MRI表現為肌層內圓形或卵圓形與結合帶相似的低信號區，邊界不清，其內見散點狀高信號［13］。

3 直腸子宮陷凹子宮內膜異位癥

直腸子宮陷凹子宮內膜異位癥（rectovaginal endometriosis）定義為深部侵潤型子宮內膜異位癥（deep infiltrating endometriosis,DIE），侵犯陰道、直腸及直腸陰道隔的子宮內膜異位癥［5］，它在直腸子宮陷凹發展，使子宮厚壁與直腸前壁粘連，導致直腸子宮陷凹變淺甚至消失［14］。其臨床表現為慢性盆腔痛、痛經、深部性交痛、大便困難和便血［5］。 MRI表現：通常位于直腸子宮陷凹的深部實性結節含有大量纖維成分，T2WI上表現為邊界欠清的低信號組織增厚區，但在有些病例中此區域的異位子宮內膜病灶也可含有大量腺體成分和少量纖維成分，在T1WI上呈高信號，在T2WI上呈多樣信號。異位子宮內膜組織導致直腸子宮陷凹封閉與半封閉時，可表現為子宮反屈、陰道后穹窿抬高、直腸向子宮方向牽拉、子宮與直腸間模糊的纖維索條、子宮表面的纖維斑塊或結節［15-16］。

4 腹壁子宮內膜異位癥

腹壁子宮內膜異位癥（abdominal wall endometriosis）是指具有生長活力的子宮內膜組織在腹膜表面異常生長，是一種比較常見的盆腔外子宮內膜異位癥，國內外均有報道［17］。常繼發于腹部婦產科手術后，絕大多數發生于妊娠子宮的腹壁手術切口［18］，其典型臨床表現為出現在腹壁切口附近或瘢痕組織漸進性增大的腫塊，呈周期性疼痛，經期腫塊增大明顯，疼痛加重，經后疼痛緩解或消失［4,19］。MRI表現：出現在手術切口附近的腹壁子宮內膜異位癥病灶在T2WI上表現為等信號或者高信號；在T1WI壓脂上，病灶與肌肉信號對比，表現為等信號或者稍高信號；如果病灶在T1WI壓脂上表現為高信號，提示出血［4］。

5 腸壁子宮內膜異位癥

在患有子宮內膜異位癥的女性中，4%～37%會累及腸道，一般侵犯腸道的子宮內膜異位癥是深部侵潤型子宮內膜異位癥，累及直腸、乙狀結腸最多見，約占75%～90%［20］。經陰道超聲是對于懷疑有腸壁子宮內膜異位癥患者的首選方法［18］。另外，MRI是無創方法，比經陰道超聲更有優勢的地方在于其可以觀察到前者難以觀察的地方［8］，還可以測量腸壁被異位子宮內膜累及的深度、侵犯部位的長度和病灶至肛門的距離。臨床表現一般是病灶呈環形侵犯腸壁，導致腸腔狹窄，患者出現大便變細或便秘。MRI表現：病灶侵犯腸壁漿膜層，然后侵犯漿膜下層并導致其顯著增厚和固有肌層纖維化，導致肌層增厚，類似“平底鍋”，T2WI上信號與肌肉等信號或略高，此征象是累及肌層的DIE的特征性表現。在T1WI壓脂上，病灶信號與肌肉信號具有相似性［8］。

6 泌尿系子宮內膜異位癥

子宮內膜異位癥累及泌尿系的概率很小，約1%～2%［21］，且泌尿系子宮內膜異位癥缺乏特異性臨床癥狀，不易確診，常因漏診和誤診而延誤治療，導致輸尿管擴張及腎積水，嚴重者可因腎功能嚴重受損而行腎臟切除術［22］。病灶位于膀胱者臨床表現為與月經同步的周期性血尿，或者周期性下腹痛；病灶位于輸尿管者臨床表現為患側腰痛、痛經、月經不調、性交痛、周期性下腹痛、周期性血尿、尿頻及尿急。MRI表現：子宮內膜異位癥病灶常累及膀胱頂部，在T2WI上表現為局部膀胱壁增厚，呈不均勻等低信號，邊緣不規則，在T1WI上病灶內部可見到點狀高信號，增強后強化高于正常膀胱壁，但低于正常子宮肌層［22］。輸尿管受累通常表現為T2WI上不規則的低信號，T1WI上高信號，當異位內膜病灶與輸尿管間的脂肪間隙消失時，就有可能存在外在性受累，它是輸尿管受累最常見的形式。受破壞結構上方的輸尿管擴張也很常見。輸尿管受累常伴有宮旁組織病變［23］，如同側卵巢 T1WI和 T2WI高信號囊性灶并與輸尿管粘連。

7 小結

利用MRI檢查子宮內膜異位癥是無創且精確性很高的方法，可以看到不同部位的異位子宮內膜病灶的形態、大小、深度及范圍，為臨床治療提供有價值的參考。以上部位的子宮內膜異位癥只是一小部分，異位的子宮內膜還可以出現在臍部［2］、肺、腹股溝、橫隔等處，但是對于這些部位的MRI檢查及其表現還鮮少報道。希望繼續運用MRI技術完善各種部位出現的子宮內膜異位癥的特點與表現，為臨床治療提供更完善、更好的影像學幫助，提高患者的治愈率。

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