重癥患者床旁放置鼻腸營養管的應用分析

趙曉靜，高彥霞，丁新艾，李 璐，吳 瑤

（西安交通大學醫學院第二附屬醫院急診重癥監護室，西安 710004)

良好的營養支持治療是重癥患者疾病轉歸的基石，尤其對于重癥感染的患者，國內外相關指南建議首選腸內營養［1］。以往受限于置管材料，經鼻腸營養管（簡稱鼻腸管）置入需要將患者推至胃鏡室或X線透視室，在胃鏡直視下將其放入十二指腸或空腸上段［2］。隨著新型材料和管型的問世，以及重癥監護病房的普及與建立，便于操作和治療的床旁鼻腸管置入逐漸受到重視。西安交通大學醫學院第二附屬醫院急診重癥監護室對床旁置入鼻腸管的方法及護理已形成一整套實施方案，2013年1—12月,對19例住院的重癥患者實施床旁置入鼻腸管，效果顯著，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇本院急診重癥監護室住院治療的重癥患者 19 例，男 12 例，女 7 例，年齡 19～99（54±24）歲。主要疾病：腦血管病8例（42%）位居首位，其中腦梗死4例、蛛網膜下腔出血3例、腦干出血1例；多發傷5例（26%），急性胰腺炎、膽結石、病毒性腦炎、系統性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺疾病及帕金森病各1例。均符合腸內營養適應證，排除嚴重凝血功能障礙和消化道疾病（腸梗阻、消化道腫瘤、食管胃底靜脈曲張等）。

1.2 置管方法

采用美國CORPAK公司CORFLO鼻腸管系列藍色20-9432型，全管不透X線。患者呈仰臥位，床頭抬高30°。靜脈注射甲氧氯普胺10 mg，10 min后用無菌生理鹽水水化鼻腸管內腔、導絲及外表面。測定置管初始深度（胸骨劍突至鼻尖至耳垂的距離）,選擇通氣良好的一側鼻腔，將鼻腸管慢慢插入，當鼻腸管進入喉部感覺輕微阻力時，將患者的頭部抬起輕輕向前彎曲，同時將鼻腸管輕輕推進，便可順利進入食道。進入45～50 cm后通過抽出胃液或聞及氣過水聲判斷管端已至胃內。繼續間斷緩慢推進，在正常緩慢進管過程中，應感覺到有輕度摩擦阻力。如遇阻力逐漸增加，表明鼻腸管頭端貼于胃壁，不應盲目用力進管；如果阻力突然消失，提示管端折返胃腔，繼續進管將使鼻腸管在胃腔內盤繞。出現以上2種情況時，均應退管至50 cm刻度處重新進管。如在推動過程中鼻腸管被“吸”入的感覺，表明管道已過幽門，此時自管腔可抽出黃綠色膽汁或管腔負壓抽空，繼續輕柔進管，遇到明顯阻力或已進入100～105 cm時結束插管。若導絲在管腔內上下抽動無任何阻力，撤出導絲；若抽動導絲有阻力或抽出后無法重新完全放入，立即間斷緩慢地將鼻腸管撤出，直至導絲能自如上下抽動且完全放入管腔，再繼續置入鼻腸管。將鼻腸管固定于患者鼻翼部，即刻行床頭腹部X線攝片明確鼻腸管的位置。30 min仍未成功者，行被動等待法，即將鼻腸管確定置入胃部，撤出導絲后，繼續將管身沿鼻腔置入直至65～70 cm，用膠帶將鼻腸管外端固定，24 h后拍X線片提示管端已過幽門，放入導絲繼續置入。所有患者床頭X線拍片明確管端位置，達到要求后行腸內喂養。

1.3 觀察指標

床旁X線腹部拍片確認鼻腸管管端位于幽門之后為置管成功，反之為失敗。觀察19例患者的置管時間、方式，置管成功率及有無并發癥（消化道出血、消化道穿孔等）發生。

1.4 統計學方法

應用SPSS17.0軟件進行數據處理，計量資料用x±s表示，計數資料以%表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 床旁置入鼻腸管成功率

19例患者中在床旁30 min內間斷直線推進管端位于幽門者17例（1例為2次置管），置管成功率為84%。X線攝片間接判斷管端位于十二指腸降部1例、水平部4例、升部10例，空腸上段2例。2例間斷直線推進法30 min未成功，采取被動等待法均置管成功，X線片提示管端均位于十二指腸升部。

2.2 置管時間及置管并發癥的發生情況

17 例置管時間為 15～28（22.4±3.9）min，出現一過性鼻咽部黏膜損傷2例次，無誤入氣道、消化道活動性出血及消化道穿孔等并發癥的病例。

2.3 鼻腸管留置時間及置管后并發癥

19 例患者鼻腸管平均留置時間為（38±42）d，其中1例放置5個月后無任何并發癥建議更換，至今已更換1個月。住院期間經鼻腸管管飼后腹瀉3例次。置管后出現堵管3例次，均為出院后發生。

3 討論

隨著臨床營養支持的發展，營養支持方式已由腸外營養支持為主的營養供給方式，轉變為通過鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口途徑為主的腸內營養支持。我國危重患者營養支持指南明確表明，早期腸內營養能明顯降低患者的病死率和感染率，改善營養攝取，減少住院費用，且通過優化的腸內營養管理措施（空腸營養、促胃動力藥等），早期腸內營養是可行的。同時指出經鼻胃管途徑雖然存在簡單、易行等優點，但同時伴有反流、誤吸、鼻竇炎及上呼吸道感染的發生［3］，這與許多危重和臟器功能不全的患者以及創傷、手術后早期存在不同程度的胃動力紊亂甚至胃輕癱有關。既往行鼻腸管置入需要在X線或內鏡輔助下進行，前者需要將患者運送至專用導管室，后者因設備、人員等原因在病床旁按需實施存在一定困難。上述2種方法對于ICU患者，尤其是全身多臟器支持的患者幾乎難以實現，而恰當合理的營養支持又是該類患者控制病情的基石，甚至是輔助治療。

美國CORPAK公司生產的CORFLO鼻腸管頭端具有專利的“子彈頭”設計，在體內推進靈活，阻力小，自帶雙股螺旋纏繞導絲，增加了管壁自身強度與柔韌性。本研究中19例患者床旁鼻腸管置管成功率為 84%（17/19），置管時間為（22.4±3.9）min，與文獻［4］報道相近。除2例次鼻咽黏膜損傷外未出現任何消化道出血、胃穿孔等嚴重并發癥。Prabhakaran 等［5］報道，鼻腸管斷裂、喉痙攣、置入顱內和肺部、氣胸、食管穿孔及食管-主動脈瘺等并發癥，可能與所用的材料、臨床病例數及個體差異等有關。本研究中有2例未即刻置入幽門后者，經放置等待24 h后均達到目標，所有患者平均留置時間為（38±42）d，表明床旁間斷置管推進法結合補救性被動等待法對重癥患者經鼻腸管內營養安全可行。

本研究中經鼻腸管管飼者出現腹瀉3例次，可能與以下因素相關：1）營養餐初期質、量不當，患者腸道吸收欠佳。2）重癥患者靜脈長期應用廣譜抗生素致腸道菌群失調。所有患者置管后堵管3例次，均發生于出院后，與出院后家屬鼻腸管護理不到位有關。19例患者通過X線攝片提示所置鼻腸管末端位于十二指腸升部的患者多數于位于空腸內，分析原因：1）十二指腸末端與空腸移行處因腹腔屈氏韌帶（Trietz）固定而腸道活動度受限，鼻腸管在此處順應性差。2）鼻腸管在進入空腸前已歷經胃、十二指腸降部、水平部及升部等多處曲折，繼續前行力度受限。

在全程鼻腸管置管過程中，其能否順利通過胃幽門是鼻腸管置入關鍵點和難點。國外報道稱，電磁引導法置管成功率為90%，但需要專用儀器指導［6］。既往有靜脈滴注紅霉素法和雙導絲法提高床旁鼻腸管置管成功率，分別通過增加胃腸蠕動和導絲韌性來達到目的。筆者分析認為：1）紅霉素為抗生素，其靜脈滴注后一方面患者胃腸道反應明顯，另一方面屬抗生素，非常規應用。2）被動等待法對于胃下垂、胃輕癱等患者部分亦能置管成功［7］。因此，間斷推進法+被動等待法是滿足大部分患者床旁鼻腸管置入的有效方法。但操作中應注意以下幾點有利于置管成功：1）因正常胃的蠕動起始于胃的中部，向幽門方向推進，每15～20 s出現1次，1 min后到達幽門，每個蠕動波可將一部分食糜排入十二指腸，危重患者胃腸蠕動功能減弱，但5 min內仍有胃蠕動波出現。筆者經驗為：進管45～55 cm時遇到較大阻力，可能是幽門關閉，應退出2～3 cm，再緩慢進入，在稍有阻力處停留2～5 min，緩慢送入往往有效。2）整個置管過程中一定要間斷抽取導絲，判斷管端是否扭曲、打折，進入前確保導絲已固定，否則管端易打折。3）行X線攝片或被動等待置管時切記抽出導絲，便于觀察鼻腸管整體走行及盡早使其進入腸道。

［1］ 中華醫學會重癥醫學分會.危重患者營養支持指導意見:草案［J］.中國危重病急救醫學,2006,18（10）：582-590.

［2］ 劉曉,梁紅蘭,池興蘭，等.內鏡直視下小腸置管腸內營養的應用研究［J］.實用臨床醫學，2013，14（1）：31-32.

［3］ Metheny N A，Clouse R E，Chang Y H，et al.Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients：frequency，outcomes，and risk factors［J］.Crit Care Med，2006，34（4）:1007-1015.

［4］ 顧葆春,邢銳,文強,等.危重病人早期腸內營養的臨床應用分析［J］.腸外與腸內營養，2004，11（1）:20-22.

［5］ Prabhakaran S,Doraiswamy V A,Nagaraja V,et al.Nasoenteric tube complications［J］.Scand J Surg，2012，101（3）:147-155.

［6］ Kaffarnik M F,Lock J F,Wassilew G,et al.The use of bedside electromagnetically guided nasointestinal tube for jejuna feeding of critical ill surgical patients［J］.Technol Health Care,2012.［Epub ahead of print］.

［7］ 陳純波,葉珩,孫誠,等.危重患者被動等待法床邊放置螺旋型鼻腸管的可行性研究［J］.廣東醫學，2006,27（11）:1674-1675.