小夾板合U型石膏外固定治療尺橈骨干雙骨折的臨床觀察

邢海清 蘇寅 李榮 黃聰

（福建省寧德市中醫院 寧德 352100）

小夾板合U型石膏外固定治療尺橈骨干雙骨折的臨床觀察

邢海清 蘇寅 李榮 黃聰

（福建省寧德市中醫院 寧德 352100）

目的：探討手法復位并小夾板合U型石膏固定治療尺橈骨雙骨折的臨床療效。方法：回顧性分析了2009年3月～2013年1月在我院治療的68例尺橈骨雙骨折的患者，全部采用閉合手法復位并小夾板合U型石膏外固定治療，隨訪時根據復位后骨折對位對線、愈合時間、功能恢復情況，參照1994年國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》進行療效評定。結果：本組68例均獲隨訪，31例獲解剖復位，26例近解剖復位，8例對位3/4，2例對位1/2，1例固定過程中再移位，二次整復不成功改行切開復位內固定術。骨折愈合時間4～10周，前臂旋轉功能和腕、肘關節活動均正常。結論：閉合手法復位并小夾板合U型石膏外固定治療尺橈骨雙骨折具有良好的臨床效果，值得臨床推薦使用。

尺橈骨雙骨折；手法復位；小夾板；U型石膏；外固定治療

尺橈骨雙骨折是臨床常見骨折之一，約占全身骨折的6%。由于前臂的特殊解剖和功能特點，現代認為尺橈骨雙骨折為類關節內骨折，宜最大限度地恢復前臂的功能[1]，則要求不僅要糾正骨折端重疊、旋轉、成角和側方等移位，還要維持復位直到骨折堅強愈合為止。因此如何合理地外固定并防止骨折端再移位是臨床中亟待解決的問題。筆者自2009年起采用閉合手法復位并小夾板合U型石膏外固定治療尺橈骨雙骨折68例，取得了滿意的療效。現總結分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例患者，左側31例，右側37例；男38例，女30例；年齡最大63歲，最小11歲；上1/3骨折3例，中1/3骨折39例，下1/3骨折26例；直接暴力13例，傳導暴力39例，扭轉暴力16例；尺橈骨橫形骨折27例，斜形骨折31例，螺旋形骨折10例；單骨移位16例，雙骨同時移位52例；合并粉碎骨折者23例。

1.2 入組標準 病案完整，均為新鮮閉合性骨折患者，無合并上、下尺橈關節損傷，治療前患者前臂肢體腫脹情況，按腫脹程度評定標準[2]Ⅰ～Ⅱ級，入組病例全部完成臨床觀察，無脫落病例。

1.3 排除標準 患者皮膚破損及張力性水皰；合并患肢血管、神經損傷；無法耐受閉合手法復位或閉合手法失敗的患者；有明顯特征人群，如孕婦、病情危急、過敏體質；受傷前臂以往有畸形；合并同側上臂骨折；尺橈骨病理性骨折。未能按規定及時隨診復查，或不配合，無法判斷療效或資料不全者。

1.4 治療方法

1.4.1 閉合手法復位 所有病例均在C臂機透視下進行整復，患者取仰臥位，肩外展90°，肘關節屈曲90°，上1/3骨折取前臂旋后位，中1/3骨折前臂置于中立位，下1/3骨折前臂置于旋前位。兩助手分別握住上臂下段與腕掌部作對抗牽引，糾正重疊、成角及旋轉移位。如尺橈骨雙骨折，應先復較穩定的骨折，如均為不穩定骨折，則骨折在上1/3時先復尺骨，骨折在下1/3時先復橈骨，骨折線在同一平面者，用端擠提按手法糾正骨折的內外側或掌背側移位。如上法不能復位時則用折頂手法復位。骨折線不在同一平面者，先用端擠提按手法使橈骨復位（若未成功可用折頂手法復位），然后再整復尺骨。兩骨折端交叉相互靠攏時，先用夾擠分骨手法分骨，利用骨間膜的張力保持骨的穩定性。兒童青枝骨折，如成角畸形較大，術者用兩手握住骨折端，以雙拇指頂住骨折凸側，其余4指從骨折凹側扳壓，即可糾正畸形。

1.4.2 固定方法 骨折線在同一平面者分骨墊的中部對準骨折線，即骨折線上下分骨墊長度相等。骨折線不在同一平面者，分骨墊放在兩骨折線之間。如骨折原有側方移位，用2點加壓法放置壓墊，成角移位，則用3點加壓法放置壓墊。然后用4塊夾板（長度與患者前臂相等）、4條布帶綁扎固定，前臂置于中立位，經C臂機透視見骨折端對位對線滿意后，將已準備好的石膏經肘后包前臂掌、背側，至掌指關節，呈U型（因為U型只起到限制前臂旋轉活動，不宜過厚，8～10層即可）。

1.4.3 術后處理 復位固定滿意后，1～5 d內均密切觀察手的溫度、顏色、感覺及手指活動等情況，及時調整外固定松緊，按骨傷三期辨證服用中藥，如術后腫痛，可酌情使用脫水及消炎止痛藥物，指導患者行同側肩關節、掌指、指間關節功能鍛煉。隨后分別于術后5 d、14 d、4周（青少年3周）、6周（青少年4～6周）、8周、3個月、6個月定期復查X線片，成人固定4周（青少年3周）復查X線片提示骨折端有骨痂生長后，先去除U型石膏，繼續行夾板外固定至骨折愈合，并指導患者行肘、腕關節屈伸功能鍛煉。成人固定6～8周（青少年4～6周）復查X線片提示尺橈骨折端愈合后，拆除外固定，進行前臂旋轉功能鍛煉。

2 療效觀察

2.1 療效標準 本組68例，根據復位后骨折對位對線、愈合時間、功能恢復情況，并參照1994年國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》[3]判斷療效。治愈：骨折解剖對位或接近解剖復位，有連續性骨痂形成已愈合，功能完全或基本恢復；好轉：骨折對位1/3以上，對線滿意，前臂旋轉受限在45°以內。未愈：傷肢畸形愈合，或不愈合，功能障礙明顯。

2.2 治療結果 本組68例患者中，首次經手法整復解剖復位31例；達到近解剖復位24例；功能復位13例，其中8例對位3/4，5例對位1/2，術后5天復查X線片發現功能對位的13例中有3例骨折端再移位，均為上1/3骨折，經重新手法整復固定，2例近解剖復位，1例整復不成功改行切開復位內固定術。所有病例均獲隨訪，時間3～6個月，平均4.5個月，68例患者均臨床愈合，無骨折延遲愈合和不愈合，骨折愈合時間為4～10周。療效標準參照《中醫病證診斷療效標準》，治愈59例；好轉8例，其中6例旋轉受限在30°以內，2例旋轉受限接近40 °；無效1例。所有病例均未出現肘、腕僵硬。

3 討論

前臂的運動系統包括尺橈骨、上下尺橈關節和屈肌群、伸肌群、旋前肌群和旋后肌群、骨間膜，其中以尺橈構成前臂的支柱，同參與前臂的旋轉功能運動和動力平衡。前臂尺橈骨雙骨折后，剛性支柱作用喪失，動力平衡系統被打破，由于前臂肌群的作用，常常發生側方、重疊及成角等移位，給臨床手法復位帶來很大的困難，同時骨折復位后由于肌肉、骨間膜的收縮、牽拉，在維持復位過程中極易發生骨折端再移位。故在處理尺橈骨雙骨折時，一定要使重疊、旋轉、成角和側方移位得以良好的糾正，同時要保證整復后維持骨折端位置不變，直到骨折愈合。因此，在骨折整復后的漫長愈合過程中，如何保證整復后的位置是臨床治療尺橈骨雙骨折的主要環節。因此要想使尺橈骨干雙骨折整復后的位置不變，必須做到以下三點：一是應克服前臂的旋轉應力；二是要克服各肌群之間的不平衡拉力；三是使骨間膜保持一定的緊張度，這同樣也是選擇外固定方法的重要理論依據[4]。

臨床上在尺橈骨雙骨折外固定材料的選擇中，小夾板彈性和可塑性，其外固定是通過扎帶對夾板的約束力，固定墊對骨折端防止或矯正成角畸形和側方移位的效應力，前臂肌肉的收縮活動時的產生的內在動力，共同維持骨折端的相對穩定，但其難以克服前臂旋轉應力[5]。一般在小夾板固定的基礎上配合運用鐵絲托或帶柄托板固定，但要求患者一直憑自己的主動力量方能維持，如注意力放松、睡眠等情況下，就不能保持前臂中立位。由于石膏雖然可依據前臂形狀進行塑形，但其韌性和彈性差，且不能隨病程變化調節松緊度，臨床上使用具有一定的局限性。因此目前臨床開始采用小夾板外固定后加用石膏托的方法來固定尺橈骨雙骨折整復后骨折端，該固定方法充分利用了小夾板外固定的優點，同時利用超肘、超腕關節石膏托克服了前臂旋轉應力，取得了較滿意的臨床效果[6]。但是由于長時間的超肘位關節石膏托外固定，易出現肘、腕關節的僵硬[7]，后期的肘、腕關節屈伸功能鍛煉將是一個異常艱辛的過程，給患者造成巨大的痛苦。因此本研究在充分利用小夾板與石膏相結合固定尺橈骨雙骨折的優點，采用小夾板合繞肘U型石膏外固定，較好地解決了這一問題。

采用本方法外固定，68例中只有3例早期發生再移位（均為上1/3骨折），分析原因可能是由于前臂上段肌肉豐厚，初次復位后，體外壓墊的放置上出現了偏移，前臂過于放置在中立位，由于旋后肌的牽拉而引起骨折近段向后旋轉移位趨勢，因此在二次復位后（除1例因二次復位失敗改行手術治療外），將前臂置于稍旋后位，并正確地放置壓墊后，未發生再次移位。經過長達3～6個月的隨訪，67例保守治療病例骨折順利愈合，其中59例無任何運動功能障礙；8例輕度旋轉受限（主要是旋后受限），6例旋轉受限在30°以內，2例旋轉受限接近40 °；所有病例均未出現肘、腕僵硬。總結和分析本外固定方法具有以下優點：（1）利用扎帶對夾板的約束力，固定墊對骨折端的效應力，前臂肌肉的收縮時的產生的內在動力，共同維持骨折端的相對穩定，充分預防了骨折端的側方移位和重疊移位；（2）通過夾板外加用U行石膏托可有效地控制前臂旋轉，預防骨折端的旋轉移位。（3）由于U型石膏固定復位技術允許肘、腕關節在垂直方向上一定程度地活動，促進關節軟骨的營養交換，有效地預防了肘、腕關節的僵硬。小夾板合U型石膏是目前值得推薦的一種治療尺橈骨干雙骨折的外固定方法。

[1]王亦璁.骨與關節損傷[M].第4版.北京:人民衛生出版社,2007.893

[2]張利遠,張蕓.β-七葉皂甙鈉治療創傷后肢體腫脹的臨床研究[J].中國急救醫學,2000,20(9):517-518

[3]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社,1994.167

[4]鐘廣玲,陳志維,陳渭良,等.骨傷科臨床精要[M].北京:科學技術出版社,2002.194-204

[5]姚世紅.夾板石膏雙重外固定治療尺橈骨雙骨折臨床觀察[J].實用醫技雜志,2006,13(4):641

[6]漢吉健,于樂文,王瑞國.小夾板加石膏托外固定治療尺橈骨干雙骨折86例[J].中國煤炭工業醫學雜志,2005,8(4):345-346

[7]Paksima N,Panchal A.Elbow fracture-dislocations:the role of hinged external fixation[J].Bull Hosp Jt Dis,2004,62(1～2):33-39

R683.41

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2014.02.024

2013-08-21）