桂枝人參湯臨床運用舉隅

熊燕 指導(dǎo)：何曉暉

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2011級研究生 南昌 330006；2江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330006）

桂枝人參湯臨床運用舉隅

熊燕1指導(dǎo)：何曉暉2

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2011級研究生 南昌 330006；2江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330006）

桂枝人參湯；臨床運用；發(fā)熱；過敏性鼻炎；便秘

桂枝人參湯出自《傷寒論·太陰篇》的第163條：“太陽病，外證未除，而數(shù)下之遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”原為太陽病經(jīng)誤下后或太陰本虛，由太陽傳入太陰而成為太陰虛寒兼有表證。由桂枝、人參、白術(shù)、干姜、炙甘草組成。筆者遵《傷寒論》的六經(jīng)辨證，體會到太陽病未愈，誤診或體虛可直中太陰，并不一定由三陽經(jīng)一一傳變的規(guī)律。本文三則病案雖為不同疾病，有發(fā)熱、過敏性鼻炎、便秘，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“異病同治、同病異治”的思想，辨證論治是中醫(yī)的精髓。筆者宗其溫中補虛、通陽化氣兼解表之功用治雜癥，亦收佳效，現(xiàn)介紹如下，以和大家共勉，若有不足之處，請前輩們和同道們批評指正。

1 發(fā)熱

1.1 病例資料 周某，男，50歲，2012年3月4日以“發(fā)熱伴惡風(fēng)10 d”初診為主訴。患者10 d前因受風(fēng)寒發(fā)熱，于當(dāng)?shù)匚麽t(yī)診所診治，診斷為病毒性感冒，并予以靜滴阿昔洛韋及頭孢類，安痛定一支退熱，當(dāng)晚身熱見退，經(jīng)1周治療后，癥狀未見好轉(zhuǎn)，發(fā)熱又現(xiàn)，體溫38.9℃，伴惡風(fēng)，無汗，無咳嗽及咽部不適感，伴身體倦怠，腹瀉，每日瀉3～4次，成水樣便，色黃或青色，伴有腥味，胃脘脹滿，喜溫喜按，納差，夜寐一般。舌質(zhì)淡紅，苔白底浮黃而厚，四診合參，脈浮右弦左弱，中醫(yī)診斷：發(fā)熱；辨證為太陽病誤治，使表寒內(nèi)陷，表寒之邪直中太陰，協(xié)熱下利。治從溫中陽、透表寒之邪于外下手。擬桂枝人參湯加味，處方：桂枝10 g、干姜10 g、黨參12 g、炙甘草6 g、炮附子8 g，初診服4劑，水煎服。復(fù)診：身熱、惡風(fēng)寒均除，略感劍突下痞滿，較前有減輕，食欲好轉(zhuǎn)，大便轉(zhuǎn)為每日1次，色黃，成軟條。無口渴等傷津液的表現(xiàn)。予上方并將干姜改為12 g，黨參改為15 g，再進5劑，諸癥消失，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

1.2 討論 此發(fā)熱乃屬于外感發(fā)熱，外感風(fēng)寒，經(jīng)誤治，太陽表邪不愈，表寒之邪直中太陰，太陰脾虛，脾不能健運，協(xié)熱下利。風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽被郁遏，故見發(fā)熱、無汗，因風(fēng)寒之中，風(fēng)偏重，故惡風(fēng)明顯；太陽誤治后，素體脾氣不足，太陽表風(fēng)寒越三陽經(jīng)直中太陰經(jīng)，太陰脾虛，脾不能健運，故腹瀉。《傷寒論·太陽篇》有云：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”足見太陽證仍在，當(dāng)解之予以汗法。《傷寒論·太陰篇》第273條云：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。”故需表里雙解，擬桂枝人參補中陽，透表寒。考慮患者有脾陽不足累及腎陽之勢，故加炮溫附子散下焦之寒。全方表里雙解，發(fā)熱惡風(fēng)、腹瀉自止。

2 過敏性鼻炎

2.1 病例資料 蔡某，女，50歲，鼻炎5年，加重3年，2012年11月20日再次發(fā)病就診。噴嚏頻作，流清涕，鼻腔癢，自汗，面色蒼白，食欲一般，口不渴，大便日一行，便溏，色黃，夜眠一般。已絕經(jīng)4年，無帶下，易疲倦。舌質(zhì)淡紅苔白，脈浮略緩。既往史：曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)用抗組胺類藥物、擴張鼻腔黏膜毛細血管的滴鼻液及抗生素類消炎，初期有緩解，但易復(fù)發(fā)。輔助檢查：提示鼻腔黏膜充血水腫；查血常規(guī)示正常；過敏原檢查為花粉、煙塵、螨蟲過敏。中醫(yī)診斷為鼻淵，辨證為中陽不足兼有表寒，予溫補中陽、祛風(fēng)宣肺。擬桂枝人參湯加減，處方為：桂枝10 g、白術(shù)10 g、黨參10 g、干姜10 g、炙甘草6 g、苦杏仁5 g、大棗10枚。服用中藥期間停用西藥，3劑，水煎服。二診：藥后病勢稍緩，守上方進5劑。三診，諸癥消失，查鼻腔黏膜恢復(fù)正常，過敏原陰性，上方繼服15 d，病未復(fù)發(fā)而告愈，囑咐患者平時多食用牛肉、羊肉等甘溫之品，少食生冷食物及飲料，加強鍛煉，避風(fēng)寒，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

2.2 討論 過敏性鼻炎屬中醫(yī)學(xué)“鼻淵”的范疇，辨證中醫(yī)多屬風(fēng)熱襲肺、脾經(jīng)濕熱、膽府郁熱、脾氣虛弱、肺氣虛寒的范疇。此案例為中陽不足兼有表寒的病證，患者免疫力逐漸下降，年齡50歲，天癸已絕，患者5年來鼻炎反復(fù)發(fā)作，及機體陰陽均各半，體虛反復(fù)感受風(fēng)寒。《內(nèi)經(jīng)》有云“年四十，陰陽各半也……”細究病機：衛(wèi)氣不足，脾陽不足不能健運以致不能生金，受風(fēng)寒所致，臨床上常兼見桂枝人參湯證，故用桂枝人參湯溫中陽透表寒于外。鼻為肺之竅，土不能生金，肺氣衛(wèi)外功能下降，脾氣不足漸發(fā)展為脾陽不足故加苦杏仁、大棗；苦杏仁宣發(fā)肺氣，大棗助脾之健運，調(diào)和諸藥。

3 便秘

3.1 病例資料 李某，女，60歲，2012年2月15日初診。主訴：大便秘結(jié)，排便困難4年余。患者5年前因患高血壓病于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院門診求治，自訴眩暈、心悸時作，頭目脹痛，心煩易怒，難入眠，二便尚正常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生多數(shù)予以龍膽瀉肝湯加減，用藥后上述癥狀漸減，但血壓仍未穩(wěn)定，繼用苦寒瀉火之品治療，病者食欲逐漸減，口淡不渴，氣短，心悸，大便日趨困難，質(zhì)稍硬難排，漸至每周1行，轉(zhuǎn)入于我院治療。就診時癥見：面色白，氣短倦怠，心悸，眩暈，口淡，腹脹滿而痛，時有腸鳴，大便不暢，努責(zé)仍難下，已3 d未解，小便清長，肢冷，舌淡暗、苔白潤，脈沉弱。診斷為便秘，辨證為虛秘。投以桂枝人參湯加減，處方：桂枝10 g、黨參15 g、干姜10 g、白術(shù)15 g、炙甘草6 g、肉蓯蓉15 g、小茴香4 g、炙黃芪18 g。3劑，水煎服。二診：患者喜笑顏開，精神轉(zhuǎn)佳，氣短、肢冷減，大便通暢，但仍量少，夜尿多。說明藥已對癥，守上方，加當(dāng)歸10 g、巴戟天10 g，進15劑。三診：諸癥消失，因患者要外出務(wù)工，不方便服用湯劑，故用桂附地黃丸溫補腎陽膳后，隨訪至今，癥狀未再反復(fù)，血壓也較平穩(wěn)。

3.2 討論 患者便秘初為1周左右1次大便，努責(zé)難下，面色白，氣短倦怠，心悸、眩暈，口淡，腹脹滿而痛，時有腸鳴，是久服苦寒的龍膽瀉肝湯后形成的，屬陽虛便秘，習(xí)慣用濟川煎加減，但考慮到患者中陽不足為當(dāng)前之急，故選桂枝人參湯加減，溫中陽，通陽化氣助通便。考慮患者脾陽不足已累及腎陽，前人有“傷寒重在救陽，溫病重在救陰”之說。腸道氣血不足故加肉蓯蓉養(yǎng)血潤腸通便，溫補腎陽，小茴香暖下焦兼散寒，炙黃芪益氣養(yǎng)血潤腸通便助排便。全方溫陽通便，益氣養(yǎng)血安心神，諸癥自愈。

R289.3

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10.13638/j.issn.1671-4040.2014.02.040

2013-08-30）