氧化苦參堿保留灌腸對重癥急性胰腺炎的療效

吳 潔，榮大慶，柳青峰，耿 宣，張志強，董 齊，王燕慶

0 引言

急性胰腺炎(Acute pancreatits，AP)是一種外科常見急腹癥。臨床分輕、重2型：輕型胰腺炎(Mild acute pancreatitis，MAP)經對癥治療后短期可治愈；重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)常涉及多器官衰竭、敗血癥，是臨床極其棘手的疾病之一。由于急性胰腺炎是一類多階段進展、多臟器受累的疾病，現在還缺乏預測病情演變的有效臨床觀察指標，特別是SAP腸黏膜屏障損傷，腸黏膜通透性增強引起的細菌移位是目前尚未解決的難題。

人類胃腸道大約有300～500種細菌生存，上消化道生存的微生物比較少，結腸由于蠕動慢、有濃縮糞便的功能，故結腸內生存的細菌種類較多。重癥胰腺炎的繼發感染最主要因素是結腸內常駐細菌移位[1]，研究提示，細菌可能是跨細胞通過腸屏障到達胰腺周圍。統計資料顯示，繼發感染導致患者死亡占重癥胰腺炎總死亡率的80%[2]。近年來國內外研究提示，腸道內細菌移位是引發SAP發生的重要因素[3]。動物模型顯示，細菌移位的發生在急性胰腺炎的早期，但細菌移位的途徑及發生因素還不清楚。國內多家醫院采用大黃或甘露醇灌腸治療的方法清除大腸內積存腐敗物，但這種治療僅減少大腸中的細菌含量，對細菌移位及腸黏膜屏障的損壞沒有起到有效的治療作用。

腸上皮屏障是腸黏膜屏障最重要的一道屏障。正常情況下腸上皮細胞旁間隙是由蛋白復合體封閉，其主要有跨膜蛋白Occludin、Claudins、連接粘附分子(Junctional adhesion molucule，JAM)和胞質附著蛋白Zos、AF6、7H6等蛋白緊密連接所組成。受細胞因子等調節，ZO-1的N末端可直接與catenin蛋白或E-鈣粘連素結合，介導緊密連接的開放和閉合。有研究報道，在腸道感染、炎性腸病時，腸上皮細胞旁通透性增加，緊密連接崩解[4-6]，而在眾多調節緊密連接的蛋白復合體中，跨膜蛋白Claudin-1最具代表性[7-9]。

氧化苦參堿(Oxymatrine，OM)是一種較強的免疫抑制劑，可抑制多種炎性因子的釋放，有明確的抗炎作用。本研究應用OM灌腸治療SAP，取得了良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇我院2012年1-10月住院確診的SAP患者30例。入選標準：①符合2007年中華醫學會外科學會胰腺學組重癥急性胰腺炎診斷標準；②能夠耐受灌腸者；③排除其他非本病所致腹膜炎者。氧化苦參堿，批號：960304，寧夏紫荊花藥業生產；D-乳酸檢測試劑盒，編號：EDLC-100， 測試：100T，購自BioAssay Systems；顯色基質鱟試劑盒(含偶氮)，貨號：CE80545 80T，標準曲線10T+檢測35個樣品，購自廈門市鱟試劑實驗廠有限公司。

1.2 方法

1.2.1 分組 將30例SAP患者隨機分成對照組和OM灌腸組，每組15例。兩組確診后，患者先應用溫鹽水500 mL灌腸清理腸道，每12 h 1次；停止排便后20 min，插入肛管深度約10～15 cm，對照組將100 mL鹽水(溫度39～41 ℃)低流速灌入大腸內，液面距肛門不超過30 cm，以利于藥液的保留，灌畢，囑患者保留1 h。OM灌腸組，將OM溶液100 mL(OM 200 mg，溫度39～41 ℃)低流速灌入大腸內，液面距肛門不超過30 cm，以利于藥液的保留，灌畢，囑患者保留1 h，以利于藥液吸收。

1.2.2 檢查指標 對照組和OM灌腸組確診前1 d(D0)及確診后第1、2、3天(D1、D2、D3)抽取靜脈血，采用酶比色法測定血漿D-乳酸濃度，終點顯色法檢測內毒素濃度(均按試劑盒上的操作說明書進行操作)。

2 結果

血漿內毒素、D-乳酸濃度變化見表1。由表1可見，對照組與OM灌腸組確診前D0及確診后D1時，血漿D-乳酸濃度比較差異無統計學意義(P>0.05)；D2、D3時，OM灌腸組血漿D-乳酸濃度較對照組顯著下降(P<0.01)，提示胰腺炎模型早期發生腸黏膜屏障破壞，腸黏膜通透性增加。OM灌腸組與同時間點的對照組進行兩兩比較，OM干預24 h后,患者血漿D-乳酸含量較同時點的對照組顯著下降(見表1、圖1)，提示OM干預可修復腸黏膜屏障，恢復腸黏膜通透性，降低血漿D-乳酸含量。

表1 兩組血漿內毒素、D-乳酸濃度比較

確診前D0及確診后D1時，對照組與OM灌腸組血漿內毒素濃度比較差異無統計學意義(P>0.05)；D2、D3時，OM灌腸組血漿內毒素濃度較對照組顯著下降(P<0.05)，提示胰腺炎早期有細菌移位發生；OM灌腸組與同時間點位的對照組進行兩兩比較，OM干預24 h后，患者血漿內毒素濃度較同時點的對照組顯著下降(見表1、圖2)，提示OM干預可抑制細菌移位，降低血漿內毒素含量。

圖1 血漿D-乳酸變化示意圖

注：c.對照組,o.OM灌腸組；與對照組同時刻比較，**P<0.01

圖2 血漿內毒素變化示意圖

注：c.對照組，o.OM灌腸組；與對照組同時刻比較*P<0.05,**P<0.01

3 討論

急性胰腺炎的病理特點為彌漫性或局灶性炎性損害，其發病機制還不完全清楚。早期病變是胰腺腺泡細胞生理特性發生改變，以消化酶活化導致胰腺細胞自行消化、壞死為主要病理改變。如原發誘因沒有解除或伴有不同程度的感染，胰腺組織的損傷加重可引發全身多器官衰竭，使患者在短期內死亡。第二死亡高峰是在患病2周后繼發胰腺組織感染導致多器官所致。

重癥胰腺炎的繼發感染最主要因素是結腸內常駐細菌移位，研究提示，細菌可能是跨細胞通過腸屏障到達胰腺周圍。統計資料顯示,繼發感染導致患者死亡占重癥胰腺炎總死亡率的50%[2]。研究顯示，引起細菌移位是由多途徑、多種因子參與的病理損傷過程。早期的研究成果證明內毒素、腫瘤壞死因子起重要作用，雖然目前抗內毒素藥物較多，但至今還沒有一種能被臨床廣泛認同的藥物。有報道，血小板活化因子是損害腸上皮屏障的最主要靶點，由國際多中心共同進行的血小板活化因子抑制劑-來昔帕泛治療SAP二期臨床試驗顯示,其在抗器官衰竭及降低死亡率上存在著諸多問題。由此可見，抑制一種因子的活化不能阻止復雜的生物活動[7]。因此，尋找既能抑制發病過程中過度免疫反應，減少粒細胞凝聚，又能阻止引起機體損傷的血小板活化因子、內毒素活化并能阻止腸道屏障開放，同時源于對人體無害的自然植物藥，是治療疾病的最佳選擇。

筆者在臨床工作中發現，急性胰腺炎發病早期靜脈給予抗氧化劑甘露醇，后者通過與羥自由基(OH-)結合，能減輕胰腺炎發病過程中全身中毒癥狀，與對照組相比，肺部損傷患者的比例明顯減低。采用甘露醇清潔消化道，可減輕腸麻痹和減少糞便積存。研究發現，急性胰腺炎病例的細菌感染是影響患者預后的最重要因素。近年來，國內外研究提示，腸道內細菌移位是引發SAP發生的決定因素。動物模型顯示，細菌移位發生于急性胰腺炎早期，但細菌移位的途徑及發生因素尚不清楚。我院采用大黃或甘露醇灌腸治療的方法清除大腸內積存腐敗物，但這種治療僅減少大腸中的細菌含量，對腸璧屏障的損壞及細菌移位沒有起到治療作用。

筆者曾通過L-精氨酸制作大鼠SAP動物模型，應用OM腹腔注射及灌腸進行干預，證實了OM通過上調靶向調控蛋白Claudin-1表達促進腸粘膜屏障恢復的作用原理[13-14]。在此研究的基礎上，筆者應用OM灌腸治療SAP，促進了腸粘膜屏障恢復，防止細菌移位，取得了良好的治療效果。

OM是從我國傳統中藥苦豆子中提取的一種生物堿,分子式：C15H24N2O2,分子量：264.36，是一種較強的免疫抑制劑，可抑制多種炎性因子的釋放，有明確的抗炎作用。雖然氧化苦參堿在臨床上已廣泛用于抗腫瘤和治療病毒性肝炎，但其生物學作用機制還需進一步研究。近年研究顯示，氧化苦參堿對大鼠肝臟星狀細胞旁分泌活化途徑也有抑制作用，限制肝血竇細胞旁間隙的通透性[15-17]。筆者曾應用腹腔鏡下氧化苦參堿腹腔灌洗對SAP進行治療，取得了良好的效果[18]，但OM對于SAP治療的最佳方式及作用機理還不清楚。本研究通過對SAP患者早期OM保留灌腸治療，探討了OM對SAP治療的方式及機理。

D-乳酸是細菌發酵的代謝產物，當腸道發生急性損傷時，腸道中細菌產生的大量D-乳酸，通過受損的黏膜入血，使血漿D-乳酸水平升高，可及時反映腸黏膜損害程度和通透性變化[19]。內毒素是存在于革蘭陰性細菌細胞壁中的脂多糖，當腸屏障功能障礙時，內毒素穿過腸黏膜，進入血循環，形成內毒素血癥，并成為了解患者腸屏障功能、細菌移位發生的重要手段。

本試驗通過對患者血漿內毒素、D-乳酸的監測，觀察腸黏膜通透性變化、損害程度和細菌移位發生情況。通過對血漿內毒素、D-乳酸的監測發現，對照組與OM灌腸組確診前D0及確診后D1時，血漿內毒素、D-乳酸濃度對比差異無統計學意義(P>0.05)；對照組與OM灌腸組確診前D0及確診后D1時，血漿內毒素、D-乳酸含量遠高于正常值，提示胰腺炎患者早期便存在腸黏膜通透性增加，腸黏膜屏障破壞，細菌移位；OM灌腸組與同時間點位的對照組進行兩兩比較，OM灌腸治療24 h后，血漿內毒素、D-乳酸含量較同時點的對照組顯著下降(P<0.05)，提示OM灌腸治療可恢復腸黏膜通透性，防止細菌移位，修復腸黏膜屏障，從而降低血漿內毒素、D-乳酸含量。

綜上所述，氧化苦參堿灌腸治療SAP，不但能減少腸內細菌含量，還能對腸黏膜屏障的損傷及細菌移位起到治療作用，值得臨床應用。本研究以臨床成功治療結果為依據，利用分子生物學實驗方法解析其作用機制，具有較強的理論價值和臨床應用價值，并為治療細菌移位藥物提供實驗室數據和理論依據。

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