小劑量糖皮質(zhì)激素布地奈德吸入在支氣管哮喘治療中的應(yīng)用

王 勇，應(yīng)秀娟

0 引言

支氣管哮喘是一種常見病、多發(fā)病，頻繁發(fā)作可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，如果治療不及時、不規(guī)范，甚至可能致命。規(guī)范科學(xué)地選擇治療藥物能很好地控制哮喘癥狀，患者的工作與生活幾乎可以不受影響[1]。治療支氣管哮喘的常用藥物包括糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑、白三烯拮抗劑及茶堿等藥物，給藥方式包括口服、注射、貼劑及吸入等。糖皮質(zhì)激素由于具有快速、強大的非特異性抗炎與抗免疫作用，已被廣泛應(yīng)用于臨床治療中；吸入療法由于僅作用于局部，在保證治療效果的同時，藥物不良反應(yīng)較小[2]。但長期大量吸入糖皮質(zhì)激素會產(chǎn)生呼吸道感染、鼻竇炎等眾多不良反應(yīng)，許多患者甚至因無法忍受不良反應(yīng)而放棄治療。本研究將小劑量吸入糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于臨床治療中，通過觀察臨床癥狀控制情況，探討小劑量吸入療法在支氣管哮喘臨床治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年5月至2012年5月我院共收治支氣管哮喘患者98例，男54例，女44例，年齡18～75歲。參考中華醫(yī)學(xué)會制定的《支氣管哮喘防治指南(2003版)》，98例患者均確診為支氣管哮喘。未見糖皮質(zhì)激素使用禁忌證，治療前4周未使用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑、白三烯拮抗劑及茶堿等藥物。按照分層隨機(jī)分組法，將98例哮喘患者分為觀察組與對照組。觀察組63例，男35例，女28例，平均年齡(47.5±2.6)歲，哮喘病史3～11年，平均病程(6.2±1.9)年，輕度患者21例，中度患者34例，重度患者19例，患者FEV1在50%～80%預(yù)計值之間；對照組35例，男19例，女16例，平均年齡(45.6±3.1)歲，哮喘病史2～9年，平均病程(5.4±2.3)年，輕度患者10例，中度患者17例，重度患者9例，患者FEV1在50%～80%預(yù)計值之間。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者在發(fā)作期間給予口服潑尼松5 mg(1次/d)，口服茶堿控釋片0.2 g(2次/d)，吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑200 μg(3次/d)；患者處于緩解期則不給予藥物[3]。觀察組每晚吸入小劑量布地奈德粉霧劑200 μg；當(dāng)患者處于發(fā)作期時，給予吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑200 μg(3次/d)；兩組患者均接受1年以上的治療，治療1年后停藥，觀察1個月內(nèi)復(fù)發(fā)情況[4]。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判斷 采用肺功能檢測儀觀察兩組患者治療前后FEV1、FEV1占預(yù)計值比例[5]；采用淺快呼吸法檢測兩組患者氣道阻力(Raw)與氣道傳導(dǎo)率(Gaw)。采用組胺吸入計量法觀察患者BHR改變。當(dāng)支氣管激發(fā)試驗中FEV1下降20%，患者累積吸入組胺量<7.8 μmol時可判斷為BHR。根據(jù)累積吸入組胺量大小可將BHR分為3級，其中吸入組胺量<0.5 μmol為BHR重度患者，吸入組胺量0.6～1.5 μmol為中度患者，吸入組胺量1.6～3.0 μmol為輕度患者。采用化學(xué)發(fā)光法檢測患者血漿皮質(zhì)醇濃度，并給予促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)刺激后，檢測兩組患者經(jīng)刺激后的血漿皮質(zhì)醇濃度，從而判斷下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPAA)功能抑制情況[6]。參考中華醫(yī)學(xué)會制定的《哮喘癥狀控制的標(biāo)準(zhǔn)》，將臨床治療效果分為3類：完全控制：患者未見夜間癥狀、活動受限及急性發(fā)作，白天癥狀或需要使用緩解藥物≤1次/周，F(xiàn)EV1正常或≥80%以上；部分控制：患者可見夜間癥狀發(fā)作及活動受限，但夜間癥狀發(fā)作次數(shù)及活動受限程度顯著減輕，白天癥狀或需要使用緩解藥物2～3次/周，F(xiàn)EV1<正常值但升高≥15%以上；未控制：患者以上觀察指標(biāo)經(jīng)治療后未見改善，甚至惡化[7]。完全控制+部分控制=臨床總有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺功能情況比較 兩組肺功能情況比較見表1、表2。結(jié)果表明，觀察組FEV1、FEV1占預(yù)計值比例、Raw與Gaw肺功能觀察指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組臨床療效及BHR情況均顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3、表4。

2.3 HPAA功能抑制情況比較 觀察組治療前血漿皮質(zhì)醇濃度為(317.7±54.9)nmol/L，治療后濃度為(324.5±43.8)nmol/L，治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療前經(jīng)ACTH刺激后血漿皮質(zhì)醇濃度為(371.2±37.5)nmol/L，治療后經(jīng)ACTH激發(fā)的血漿皮質(zhì)醇濃度為(366.2±45.8)nmol/L，治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明，小劑量布地奈德吸入治療支氣管哮喘不會出現(xiàn)HPAA功能抑制而增加不良反應(yīng)的發(fā)生幾率。

表1 兩組FEV1、FEV1占預(yù)計值比例比較

表2 兩組Raw與Gaw肺功能觀察指標(biāo)比較

表3 兩組臨床療效比較(例，%)

表4 兩組BHR情況比較(例，%)

3 討論

支氣管哮喘是一種嚴(yán)重影響患者身心健康的常見病、多發(fā)病，如果治療不及時、不規(guī)范可能致命，而規(guī)范化治療可使80%的哮喘患者疾病得到很好的控制，工作、生活幾乎不受疾病的影響。哮喘的發(fā)病機(jī)制目前還不完全清楚，已知的原因包括變態(tài)反應(yīng)、氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性、遺傳機(jī)制、呼吸道病毒感染和氣道重構(gòu)等[10]，以上原因可以單獨作用，也可幾個因素共同起作用。支氣管哮喘僅靠單純的藥物治療難以發(fā)揮很好的效果，臨床治療通常采取綜合治療手段，如避免接觸過敏原、特異性免疫治療及患者教育等，在以上綜合治療基礎(chǔ)上，規(guī)范化的藥物治療仍是主要手段，尤其對于急性發(fā)作患者要盡早給予藥物治療。常用的治療藥物根據(jù)作用機(jī)制分為控制藥物和緩解藥物，控制藥物是需要長期每天服用的藥物，其主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，如吸入糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2-受體激動劑及抗IgE抗體等[11]；緩解藥物是指按需使用的藥物，其主要是通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，如速效吸入β2受體激動劑、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2-受體激動劑等，在以上兩大類藥物中，糖皮質(zhì)激素是最為常用、效果較好的一類藥物，但長期大量使用會出現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng)，包括皮膚瘀斑、HPAA功能抑制和骨密度降低等，大量吸入的給藥方式還會產(chǎn)生呼吸道感染、鼻竇炎、咽炎等局部不良反應(yīng)[12]，因此，糖皮質(zhì)激素的臨床使用受到一定程度限制。

本研究將小劑量吸入布地奈德應(yīng)用于支氣管哮喘的臨床治療中，結(jié)果顯示，觀察組患者FEV1、FEV1占預(yù)計值比例、Raw與Gaw等肺功能指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組，同時觀察組的臨床總有效率高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明觀察組采用小劑量吸入布地奈德后，控制臨床癥狀的效果較好。由于長期使用糖皮質(zhì)激素類藥物會產(chǎn)生不良反應(yīng)，本研究觀察了患者治療前后血漿皮質(zhì)醇濃度及經(jīng)ACTH激發(fā)后的濃度，結(jié)果顯示，無論是治療前后還是經(jīng)ACTH激發(fā)的治療前后，患者血漿皮質(zhì)醇濃度變化無明顯差異，說明小劑量布地奈德不會抑制HPAA功能，可能減少由此誘發(fā)的一系列不良反應(yīng)[13]。

布地奈德是一種高效局部抗炎的糖皮質(zhì)激素類藥物，能增強內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制免疫反應(yīng)，降低抗體合成，從而使組胺等過敏活性介質(zhì)的釋放減少、活性降低，并能減輕抗原抗體結(jié)合時激發(fā)的酶促過程，抑制支氣管收縮物質(zhì)的合成和釋放而減輕平滑肌的收縮反應(yīng)[14]，常用于治療糖皮質(zhì)激素依賴性或非依賴性支氣管哮喘及哮喘性慢性支氣管炎。但急性、亞急性及長期毒性研究發(fā)現(xiàn)，長期使用本品會發(fā)生喉部刺激、咳嗽、聲嘶等局部不良反應(yīng)，發(fā)生皮疹、接觸性皮炎、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和支氣管痙攣等變態(tài)反應(yīng)。布地奈德的不良反應(yīng)發(fā)生率較其他糖皮質(zhì)激素弱，并且上述不良反應(yīng)的發(fā)生率與使用劑量呈顯著正相關(guān)。因此，臨床治療中，只要控制好使用劑量，就能顯著降低HPAA功能抑制導(dǎo)致的一系列不良反應(yīng)的發(fā)生率[15]。

綜上所述，小劑量長期規(guī)律地吸入布地奈德粉霧劑，能顯著改善患者肺功能，使患者BHR長期處于低水平，達(dá)到控制臨床癥狀、延長哮喘緩解期及減緩疾病進(jìn)程的治療目的，最終期望哮喘患者的氣道慢性病變結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)正常，并預(yù)防哮喘再次發(fā)作；同時，由于小劑量吸入方式，在保證局部強抗炎作用同時，能減少全身吸收，因而對HPAA的功能抑制較低，呼吸道感染、鼻竇炎、咽炎等局部及全身不良反應(yīng)的發(fā)生率大大降低，小劑量吸入布地奈德在臨床中具有重要的應(yīng)用價值。此外，本研究結(jié)果提示，支氣管哮喘治療藥物在臨床使用中均有一定的局限性，使患者在獲得治療效果時還會產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)，如何最大效率地應(yīng)用其治療作用，避免其產(chǎn)生不良反應(yīng)尤為關(guān)鍵[16]，通過改變給藥劑量、給藥方式或聯(lián)合用藥等途徑，能獲得較為滿意的臨床治療效果，為支氣管哮喘的治療提供了新的思路。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉美璇,朱檸,陳小東.吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)對咳嗽變異性哮喘(CVA)的氣道高反應(yīng)性和誘導(dǎo)痰中炎性介質(zhì)的影響[J].復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2013,40(1):76-79.

[2] 唐穎,叢中凰,李曉丹,等.布地奈德/福莫特羅粉吸入治療對支氣管哮喘患者肺功能改善作用及血清細(xì)胞因子的影響[J].吉林大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,38(1);131-134.

[3] Niimi A,Matsumoto H,Mishima M.Eosinophilic airway disorders associated with chronic cough[J].Pulm Pharmacol Ther,2009,22(2):114-120.

[4] 丁娟娟,時軍.吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合茶堿與聯(lián)合長效β2受體激動劑治療哮喘的臨床對照研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(18):3124-3125.

[5] 王曉艷.糖皮質(zhì)激素吸入治療療程對哮喘患兒肺功能的影響[J].中國婦幼保健,2013,28(1):186-188.

[6] 謝彬.定喘湯加減方配合氣道吸入糖皮質(zhì)激素與β2受體激動劑治療小兒支氣管哮喘[J].中國實驗方劑學(xué)雜志,2011,17(6):247-248.

[7] 洪建國.兒童哮喘全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用[J].中國實用兒科雜志,2012,27(11):805-806.

[8] 張臘娣.特布他林聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療重癥哮喘的臨床療效[J].江蘇醫(yī)藥,2010,36(19):2326-2327.

[9] 王廣俊,吳慶莉,林榮軍.布地奈德福莫特羅粉吸入劑與布地奈德粉吸入劑聯(lián)合富馬酸福莫特羅粉吸入劑治療哮喘的療效及安全性[J].實用兒科臨床雜志,2011,26(4):296-298.

[10]Bush A,Pedersen S,Hedlin G,et al.Pharmacological treat ment of severe,therapy-resistant asthma in children:what can we learn from where[J].Eur Respir J,2011,38(4):947-958.

[11]王曉艷.糖皮質(zhì)激素吸入治療療程對哮喘患兒肺功能的影響[J].中國婦幼保健,2013,28(1):186-188.

[12]宋蓉.布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療哮喘的臨床療效及對肺功能的影響[J].實用藥物與臨床,2012,15(10):683-684.

[13]李蘭英,王洪云,陳艷波.布地奈德混懸液霧化吸入與強的松口服治療成人支氣管哮喘急性發(fā)作的療效比較[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(14):2629-2631.

[14]蔣珍鳳.順爾寧聯(lián)合吸入型糖皮質(zhì)激素治療小兒哮喘的療效[J].中國婦幼保健,2012,27(11):1664-1666.

[15]嚴(yán)鴻翔,占宏卓.普米克令舒聯(lián)合特布他林霧化吸入在小兒哮喘急性發(fā)作的臨床應(yīng)用及對肺功能的影響[J].實用藥物與臨床,2013,16(4):335-337.

[16]江程澄.吸入布地奈德/福莫特羅干粉劑與沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑治療支氣管哮喘的療效比較[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(11):1353-1355.