辛伐他汀致橫紋肌溶解綜合征1 例

蔡小東，宋金花

（高安市人民醫院六病區，江西 高安 330800）

橫紋肌溶解綜合征是指一系列因素影響橫紋肌細胞膜、膜通道及其能量供應的多種遺傳性或獲得性疾病導致的橫紋肌損傷，細胞膜完整性的改變，細胞內容物漏出，包括肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶等酶類以及離子和小分子毒性物質［1］。他汀類藥物是羥甲戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，通過競爭性抑制HMG-CoA 還原酶，治療高膽固醇血癥。自上世紀80 年代后期開始應用于臨床以來，已成為調脂治療的里程碑藥物，然而他汀類藥物引起的急性橫紋肌溶解征國內陸續有報道，以辛伐他汀較多見［2-3］。筆者遇到1 例，報告如下。

1 臨床資料

患者，男，61 歲。因“頭暈、伴左側肌體乏力3 d”于2014 年4 月9 日收入高安市人民醫院。既往有“慢性腎功能不全”史，一直服用腎衰寧、碳酸氫鈉和金水寶等藥物，無服用他汀類藥物史及肌痛、肌炎病史；有吸煙史10 年，平均每日30 支；無飲酒史。入院體檢：T 36.7 ℃，P 80 次·min-1，R 18 次·min-1，BP 146/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，皮膚黏膜無黃染，雙肺呼吸音清，無干、濕性啰音。心界無擴大，心率80 次·min-1，心律齊，未聞及早搏、雜音。肝、脾肋下未捫及。四肢肌力肌張力正常，病理征未引出。

輔助檢查：肌酸激酶32 U·L-1，肌酸激酶同工酶16 U·L-1，總膽固醇4.9 mmol·L-1，低密度脂蛋白膽固醇3.4 mmol·L-1，高密度脂蛋白膽固醇1.07 mmol·L-1，血膽紅素、尿膽原、肝功能、腎功能、甲狀腺功能均正常。心電圖未見異常，血、尿肌紅蛋白未查。頭顱CT 示雙側基底節區多發腔隙性梗死。采用拜阿司匹林（拜耳醫藥保健公司，批號：BJ15672）0.1 g 口服，1 次·d-1；辛伐他汀片（山東羅欣醫藥有限公司，批號：140402-2）20 mg 口服，1 次·d-1；左旋氨氯地平片（上海施慧達藥業集團，批號：613076002）2.5 mg 口服，1 次·d-1。服藥第2 天后出現雙下肢肌肉疼痛，復查心肌酶譜示肌酸激酶241 U·L-1，肌酸激酶同工酶86 U·L-1。第3 天出現雙下肢肌肉疼痛加劇，急查肌酸激酶645 U·L-1，肌酸激酶同工酶107 U·L-1，血肌鈣蛋白正常，臨床診斷為橫紋肌溶解綜合征。立即給予臥床休息，停用辛伐他汀片，補液水化及輔酶Q10 靜脈滴注。患者肌痛癥狀逐漸減輕，肌酸激酶逐漸下降。入院第7 天復查肌酸激酶26 U·L-1，肌酸激酶同工酶11 U·L-1，患者病情平穩出院。

2 討論

他汀類藥物引起肌病的范疇很廣，包括肌痛、無癥狀肌酸激酶升高、肌炎和橫紋肌溶解，最嚴重的不良反應為橫紋肌溶解綜合征。

當應用他汀類藥物后，磷酸肌酸激酶超過正常上限10 倍時，就需要考慮橫紋肌溶解綜合征的發生［4］。本例患者采用辛伐他汀20 mg 口服，雖然劑量不大，但因有相關基礎疾病，合并用藥較多，很快出現肌肉酸痛、乏力等癥狀，實驗室檢查肌酸激酶等明顯升高，均超過正常上限10 倍，符合橫紋肌溶解綜合征的診斷，并且在停藥去除誘因、補液水化及輔酶Q10 治療后，心肌酶學等指標在短時間內恢復至初始水平，肌痛等癥狀明顯緩解。

有研究［5］證實，他汀類藥物可導致細胞內輔酶Q10 的缺乏，從而降低線粒體的活性，最終導致臨床肌病的發生。另一項研究［6］顯示，辛伐他汀20、40 和80 mg 發生肌病的概率分別為0.02%、0.08%和0.53%。一項包含4 個大型臨床研究［7］的薈萃分析顯示，應用他汀類藥物常規劑量治療合并腎臟或肝臟等疾病的患者，發生橫紋肌溶解綜合征的風險高達10倍。因此，2011 年的歐洲血脂指南推薦：在慢性腎功能不全患者中，應使用不經過或較少經過腎臟代謝的他汀類藥物，如氟伐他汀、阿托伐他汀和普伐他汀［8］等。

他汀類藥物是有效地降低膽固醇的藥物，現已廣泛應用于腦卒中的一級和二級預防。在臨床應用中，應告知給予他汀治療的患者可能發生肌病的風險，要求患者一旦發生肌痛或乏力時應及時報告醫師并停用他汀類藥物治療。

［1］黃頌敏.橫紋肌溶解綜合征的診治［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2004，5（4）：187-188.

［2］王飛.辛伐他汀的臨床不良反應研究［J］.中國現代藥物應用，2009，3（1）：107-108.

［3］Antonopoulos A S，Margaritis M，Lee R，et al.Statins as anti-inflammatory agents in atherogenesis：molecular mechanisms and lessons from the recent clinical trials［J］.Curr Pharm Des，2012，18（11）：1519-1530.

［4］Abd T T，Jacobson T A.Statin-induced myopathy：a review and update［J］.Expert Opin Drug Saf，2011，10（3）：373-387.

［5］P?iv? H，Thelen K M，Van Coster R，et al.High-dose statins and skeletal muscle metabolism in humans：a randomized，controlled trial［J］.Clin Pharmacol Ther，2005，78（1）：60-68.

［6］Joy T R，Hegele R A.Narrative review：statin-related myopathy［J］.Ann Intern Med，2009，150（12）：858-868.

［7］Silva M，Matthews M L，Jarvis C，et al.Meta-analysis of drug-induced adverse events associated with intensivedose statin therapy［J］.Clin Ther，2007，29（2）：253-260.

［8］European Association for Cardiovascular Prevention &Rehabilitation，Reiner Z，Catapano A L，et al.ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias：the task force for the management of dyslipidaemias of the european society of cardiology（ESC）and the european atherosclerosis society（EAS）［J］.Eur Heart J，2011，32（14）：1769-1818.