單純羅哌卡因用于第一產程潛伏期硬膜外分娩鎮痛的臨床觀察

邱 鵬，劉 坤，董有靜

0 引言

硬膜外麻醉作為目前公認的最為有效和安全的分娩鎮痛方法已被廣泛應用。同時，低濃度羅哌卡因產生的運動感覺阻滯分離的特點也使之迅速成為了硬膜外分娩鎮痛的首選局部麻醉藥。多數分娩鎮痛的實施開始于第一產程活躍期(宮口>3 cm)，而從產婦開始出現規律宮縮到宮口≥3 cm的時間段為第一產程的潛伏期，初產婦潛伏期平均為6～8 h。這一階段的疼痛雖不及活躍期明顯[1]，但仍會對產婦心理和生理產生不良影響。因此，從潛伏期開始鎮痛能夠提高產婦的滿意度，減少疼痛刺激對母嬰產生的不良影響。但硬膜外分娩鎮痛(尤其是潛伏期開始鎮痛)是否延長產程和增加剖宮產率及器械助產率仍然存在爭議。早期研究顯示，硬膜外分娩鎮痛可能增加剖宮產率、器械助產率及延長產程[2-3]。但越來越多的研究表明，硬膜外分娩鎮痛，尤其是潛伏期鎮痛并不會對上述情況產生明顯影響[4-6]。這些研究中，鎮痛方案多為羅哌卡因配伍芬太尼，但芬太尼用于產婦是否絕對安全尚不能確定[7]。因此，本研究擬對潛伏期和活躍期單純使用羅哌卡因進行硬膜外分娩鎮痛的效果進行觀察比較，為潛伏期鎮痛的實施提供可行性依據和理想方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇90例經陰道分娩的單胎頭位初產婦，經本院倫理委員會批準并簽署分娩鎮痛書面知情同意書。產婦孕周>36周，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡23～35歲。產前檢查正常范圍，排除產科陰式分娩及椎管內麻醉禁忌證。所有產婦均自愿接受分娩鎮痛，根據分娩鎮痛時機及給藥方案不同將產婦隨機分為3組，即潛伏期A組(LA組)、潛伏期B組(LB組)及活躍期組(A組)，每組30例。潛伏期組均在宮口<3 cm時進行分娩鎮痛，活躍期組在宮口≥3 cm時實施分娩鎮痛。

1.2 鎮痛方法 所有產婦實施鎮痛前，均進行心電監護及胎心監護，無異常情況時方可實施鎮痛。LA組：當產婦進入產程，宮口<3 cm要求鎮痛時，選擇L3、L4間隙進行硬膜外穿刺，穿刺成功后向產婦頭側置入硬膜外導管4～5 cm。注射器回抽確認無血液及腦脊液回流后，給予1%利多卡因3 mL作為實驗劑量。患者取仰臥位，觀察5 min，確認無局麻藥毒性反應及全脊髓麻醉后，硬膜外腔給予0.125%鹽酸羅哌卡因8 mL作為負荷劑量。15 min后連接硬膜外自控鎮痛(PCEA)泵，藥物：0.125%羅哌卡因，劑量：95 mL，背景劑量：8 mL/h，PCA劑量為2 mL，鎖定時間為15 min。LB組：除PCEA藥物濃度為0.1%羅哌卡因外，其余設置與LA組完全相同。A組：產婦在宮口≥3 cm時實施分娩鎮痛，操作及給藥方案與LA組完全相同。三組鎮痛均持續到第一產程末，于分娩結束后拔除硬膜外導管。

1.3 觀察指標 ①疼痛評分：記錄鎮痛后即刻、5 min、15 min、25 min及宮口開大3 cm、宮口開全時的VAS評分(視覺模擬評分)。評分標準(0～10分)：0分：無痛；≤3分：輕微疼痛；4～6分：疼痛且影響睡眠，尚能忍受；7～10分：疼痛劇烈，無法忍受。②運動神經阻滯程度：使用改良Bromage分級評分。0級：無運動神經阻滯；1級：不能直腿抬起；2級：不能彎曲膝關節；3級：不能彎曲踝關節。③記錄產程時間、催產素使用情況、分娩方式及局麻藥用量。④記錄新生兒娩出后1 min、5 min的Apgar評分。⑤記錄產婦不良反應發生情況：下肢麻木、惡心嘔吐、低血壓(低于基礎血壓20%以上)。⑥分娩后24 h隨訪產婦的鎮痛滿意度(優、良、一般、差)。

2 結果

2.1 三組產婦一般情況比較 三組產婦年齡、身高、體重、孕周比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組一般情況比較

2.2 三組產婦VAS評分比較 三組VAS評分在鎮痛后均降低，鎮痛后5、15、25 min，三組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。LA組、LB組在鎮痛即刻及潛伏期(以宮口開大3 cm即刻)時VAS評分均低于A組(P<0.05)。宮口開全時，LA組、A組VAS評分均低于LB組(P<0.05)，同時，此時間點LA組及A組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 三組產程、縮宮素使用率、器械助產及剖宮產率比較 見表3。由表3可見，三組產程、縮宮素使用率、器械助產及剖宮產率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 三組新生兒Apgar評分比較 三組新生兒1 min、5 min的Apgar評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，LB組鎮痛滿意度略低于其他兩組(P<0.05)，見表4。

表2 三組各時點VAS評分比較

表3 三組產程、縮宮素使用、器械助產及剖宮產情況比較(例，%)

表4 三組新生兒Apagar評分及產后鎮痛滿意度比較

2.5 三組不良反應比較 三組產婦運動神經阻滯分級均為0級。LA組下肢麻木發生率高于其他兩組(P<0.05)，其他不良反應如低血壓及惡心嘔吐等三組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

傳統觀點認為，分娩鎮痛的最佳時機是在產婦第一產程活躍期(宮口≥3 cm)開始時，這樣對產程的影響最小。初產婦第一產程一般為11～12 h，其中潛伏期平均為6～8 h。雖然有研究顯示潛伏期疼痛強度弱于活躍期[1]，但分娩疼痛對母嬰產生的不良影響從產程一開始就已經出現，隨著產程的延長，產婦應激反應更加明顯。潛伏期不實施鎮痛對母嬰產生的不良損害將對整個分娩過程產生影響[8]。因此，潛伏期鎮痛十分必要。2002年美國婦產科醫師協會認為，應根據產婦意愿決定何時進行分娩鎮痛[9]。

雖然有研究顯示，硬膜外分娩鎮痛可能增加剖宮產率、器械助產率及延長產程[2-3]，但越來越多的研究表明，硬膜外分娩鎮痛(尤其是潛伏期鎮痛)并不會對上述情況產生明顯影響[4-6，10]。Rogers等[11]比較了在宮口開大4 cm前后實施分娩鎮痛后的結果，認為提早鎮痛非但不會影響產程進展，甚至可以縮短總產程。這可能與實施鎮痛后減輕了產婦的緊張情緒，減少了由于疼痛產生的應激，使宮縮更加規律有關。Hess等[12]認為，硬膜外鎮痛會阻滯陰道、會陰神經，促使宮口擴張，便于胎先露下降，利于陰式分娩。本研究中，雖未觀察到第一產程的縮短，但結果顯示，潛伏期鎮痛對產程、分娩方式、縮宮素使用率及器械助產率無明顯影響，與很多國外研究結論一致。

Palm等[13]研究認為，硬膜外分娩鎮痛時，羅哌卡因的最低有效濃度為0.13%，同時國內的一項回顧性研究顯示，用濃度為0.1%的羅哌卡因進行PCEA分娩鎮痛是有效的[14]。因此，在本研究中，羅哌卡因濃度設置為0.1%及0.125%。臨床觀察發現，硬膜外給予局麻藥，尤其是給予負荷量后，子宮收縮會減少，這與局麻藥的濃度、劑量及給藥速度有關。因此，本研究采用低濃度羅哌卡因，同時，為了盡量減少局麻藥用量，在潛伏期給藥組中也通過降低藥物濃度來減少其對子宮收縮的影響。結果表明，通過降低局麻藥濃度(LB組)未能取得良好的鎮痛滿意度。LA組下肢麻木的主訴略高于LB組，可能與局麻藥用量增多有關，但并不影響產婦的鎮痛滿意度。

硬膜外分娩鎮痛的給藥方案以低濃度局麻藥配伍小劑量阿片類藥物居多，阿片類藥物的應用雖然能夠加快分娩鎮痛起效速度，降低局麻藥最低有效濃度[12-17]，但是其呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應是否會對母嬰產生不利影響尚無法確定。Moises等[7]報道，硬膜外應用芬太尼能很快轉移到母體血液，并有90%迅速通過胎盤轉運到胎兒，這就對胎兒產生了潛在的不利影響。因此，本研究單純使用羅哌卡因作為硬膜外分娩鎮痛的藥物，規避了阿片類藥物可能帶來的不利影響，同時也取得了滿意的鎮痛效果。

綜上所述，單獨使用0.125%羅哌卡因以PCEA方式在潛伏期開始進行分娩鎮痛不影響產程進展，不增加縮宮素使用、器械助產及剖宮產率，對新生兒Apgar評分無不良影響，減少了潛伏期疼痛刺激對母嬰的不良影響，安全可靠，值得臨床推廣。

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