胸內異位甲狀旁腺腺瘤1例報告

彭磊磊，于 奇，劉永靖，繆 軍，陶 宇，呂本博

(中國人民解放軍第105醫院，合肥230031)

患者女，38歲。因全身酸痛伴乏力半月，于2013年12月10日入院。既往有乙肝病史。查體:右側頸前區及頸后區分別觸及大小約10 mm×10 mm、10 mm×5 mm的淋巴結，質軟，邊界清楚，活動度可，無壓痛;雙腎區輕微叩痛;腰椎及胸椎壓痛弱陽性;雙下肢肌力稍減退。雙側甲狀腺及甲狀旁腺彩超檢查:雙側甲狀腺體積正常，外形規則，內部回聲均勻，未見明顯占位;雙側甲狀旁腺未見明顯占位。雙腎彩超檢查:雙腎腎損害圖像改變。骨盆X線平片未見明顯骨質異常。頸部及胸部增強CT檢查:甲狀腺大小、形態未見明顯異常;兩側頸動脈三角及頸后三角見多發小淋巴結(短徑＜10 mm);中縱隔(主動脈弓平面、氣管右上方)見一類圓形異常強化密度灶，最大截面約26 mm×24 mm，增強掃描未見明顯強化，病灶與周圍結構分界清。實驗室檢查:血清甲狀旁腺素(PTH)2 292.1 pg/mL(參考值:15～68.3 pg/mL)，血鈣 3.57 mmol/L(參考值:2.10～2.55 mmol/L)，血磷 1.32 mmol/L(參考值:0.81～1.55 mmol/L)，血堿性磷酸酶(ALP)198 U/L(參考值:0～240 U/L)，血肌酐(Cr)118 μmol/L(參考值:62～133 μmol/L)，血尿素氮(BUN)13.41 mmol/L(參考值:3.2～6.0 mmol/L)。擬診:縱隔占位(考慮原發性甲狀旁腺功能亢進癥)，高血鈣危象。完善術前檢查后進行手術治療，取胸骨正中切口，術中見腫瘤位于上縱隔，囊性，大小約30 mm×20 mm×20 mm，包膜完整但與周圍組織(無名靜脈、上腔靜脈、頭臂干、主氣管)粘連明顯，切除腫瘤。術后當晚血鈣為2.75 mmol/L，術后第 1 日2.09 mmol/L，術后第 2 日1.91 mmol/L，術后第 3 日血鈣降至 1.74 mmol/L，同時測PTH為297.8 pg/mL，患者出現肢體麻木，無明顯抽搐，給予葡萄糖酸鈣注射液靜脈滴注后麻木癥狀好轉，同時口服鈣片。出院前血鈣穩定在正常水平，PTH下降至174.7 pg/mL，患者全身酸痛及乏力癥狀較術前明顯好轉。術后病理檢查證實為甲狀旁腺腺瘤。出院后隨訪至今，患者無明顯不適，多次復查血鈣及PTH均正常。

討論:原發性甲狀旁腺功能亢進癥(PHPT)是一種比較少見的內分泌疾病，主要臨床表現為反復發作的腎結石、廣泛的骨吸收、消化道潰瘍和精神改變等，主要的病理生理變化是PTH分泌過多并引起高血鈣、高尿鈣。因此，高血鈣是發現PHPT的首要指標，而血清PTH水平升高是確定PHPT的最可靠的直接證據。

甲狀旁腺在胚胎發育過程中和胸腺一起下降，下降過程中發生停頓即形成異位甲狀旁腺，異位甲狀旁腺腺瘤可位于頸動脈鞘、氣管旁溝、鎖骨上窩、縱隔、胸腺內、食管旁等。也有報道［1］發現異位甲狀旁腺腺瘤位于顱底。本例雖無典型PHPT的臨床癥狀，雙側甲狀腺及甲狀旁腺超聲檢查未見明顯異常，但血鈣及血清PTH水平異常升高，胸部高清CT發現上縱隔軟組織占位，故術前高度懷疑異位甲狀旁腺腺瘤。對于異位甲狀旁腺瘤，充分的定位診斷及準確的定性診斷是決定治療成敗的關鍵。

甲狀旁腺腺瘤的定位診斷目前臨床上最常用的有以下方法:①99mTc-MIBI顯像:此為最主要的甲狀旁腺腺瘤的定位手段，陽性結果和術后病理檢查結果的符合率為85%～91%。文獻［2，3］報道99mTc-MIBI顯像對甲狀旁腺腺瘤的定位敏感度為98%～100%，此檢查能夠發現不同部位的功能亢進的甲狀旁腺組織，尤其對于頸根部、縱隔內較深部位的甲狀旁腺，99mTc-MIBI顯像檢查準確率約為97%。當甲狀旁腺腺瘤發生囊性變、腺瘤位于甲狀腺內、腺瘤體積偏小或功能亢進不顯著時，99mTc-MIBI顯像可出現假陰性。②甲狀旁腺超聲檢查:甲狀旁腺超聲檢查結果容易受骨骼遮蓋等因素影響，對胸骨后病灶的檢出有其局限性，同時與檢查者的技能水平和經驗有密切關系［4］。③頸胸部CT檢查:CT檢查可能在甲狀腺后方、氣管食管溝、胸骨后、主動脈弓下或頸動脈鞘旁(內)發現異常占位，其優點是定位準確，解剖關系清楚，對手術方案的制定有重要參考價值。

甲狀旁腺腺瘤的定性診斷主要依靠血鈣、血磷和血清PTH檢查;對于甲狀腺內異位甲狀旁腺腫瘤，細針穿刺抽吸、術中快速冰凍病理學檢查診斷均較困難，原因是異位于甲狀腺內的甲狀旁腺腺瘤容易與甲狀腺來源的腫瘤混淆，多數需要術后免疫組化染色檢查才能確診;術后可對此類患者進行血清PTH、鈣和磷的復查，有助于間接診斷。本例因腫瘤位于上縱隔，術中徹底清掃腫瘤及周圍脂肪組織，故未行術中冰凍病理檢查，術后病理結合免疫標記檢查認為符合甲狀旁腺腺瘤;此外，術后多次復查血鈣、血清PTH，均較術前明顯下降，進一步證實了胸內異位甲狀旁腺腺瘤的診斷。

異位甲狀旁腺腺瘤主要治療手段是手術切除。高度懷疑異位甲狀旁腺腺瘤時可聯合99mTc-MIBI顯像和高清CT檢查進行精確的術前定位［5］，術中若不能明確定性應多次反復行術中冰凍病理學檢查，避免因經驗不足而導致的漏診和誤診。

［1］茅江峰，劉敏，薛華丹，等.成功診治顱底異位甲狀旁腺腺瘤一例［J］.中華內科雜志，2011，50(6):518-519.

［2］焦永貴，朱建軍，巫楠楠.縱膈異位甲狀旁腺腺瘤合并腎結石1例［J］.南昌大學學報(醫學版)，2012，52(7):65-69.

［3］Alabdulkarim Y，Nassif E.Sestamibi(99mTc)scan as a single localization modality in primary hyperparathyroidism and factors impacting its accuracy［J］.Indian J Nucl Med，2010，25(1):6-9.

［4］曹玉慶，張浩，張平，等.異位甲狀旁腺腺瘤伴功能亢進8例［J］.中華普通外科雜志，2012，27(4):329-330.

［5］李碩良，黃知敏，衛國紅，等.原發性甲狀旁腺功能亢進癥51例臨床分析［J］.中華全科醫師雜志，2011，10(12):876-879.