借助社會力量 構筑監管體系——成都市溫江區醫保第三方監督制度的探索

趙彬蓉 王振華

為進一步控制醫療費用不合理增長，規范醫療機構服務行為，促進醫療服務質量提高，成都市溫江區醫保局近年來進行了積極探索和實踐，并創新性建立了以第三方監督制度為重點的定點醫療機構綜合監管體系，逐步形成了“醫、保、患”三方共管共治的局面，有效遏制了醫療費用的不合理增長，確保了醫保基金運行安全，進一步助推了全區醫療保險事業的健康發展。

醫保監管難度日益增大

溫江區有綜合性定點醫療機構32家，2012年每千人醫療衛生機構床位10.22張，遠高于省市平均水平。在廣大參保群眾獲得全面、便利的醫療保障和醫療服務的同時，醫保基金支出也不斷攀升，基金可持續支撐能力減弱，監管難度日益增大。

過度醫療時有發生。豐富的醫療資源造成各定點醫療機構競爭激烈，個別定點醫療機構在利益驅使下，采取違規手段套取醫保基金，如小病大醫、住院期間“大包圍”檢查、重復治療、濫用抗生素等，有的醫療機構僅檢查費用就占總費用的40%，遠高于全市平均水平。

虛假住院仍然存在。個別定點醫療機構為實現收益最大化，采用虛構住院信息、偽造病歷資料等手段套取醫保基金。

醫保監管難度大。分析當前出現醫保亂象的原因，一方面，由于醫療服務具有較強的專業性和特殊性，醫保監管部門的稽查工作由于受人員數量及專業知識等因素的影響，難以及時掌握并查處個別醫療機構套取醫保基金的違規行為。另一方面，由于醫療服務是一個動態的過程，具有較強的時效性，而監督更多是在事后進行，對正在發生的違規使用醫保基金的行為不能及時有效制止。再者，廣大參保群眾缺乏監管責任意識，對各類違規行為持默許態度，個別參保人員甚至和定點醫療機構串通騙取醫保基金。

探索建立第三方監督制度

為及時有效地制止和糾正定點醫療機構的違規、違約行為，醫保監管工作必須理清思路，把握要點，提高監管能力。溫江區醫保局針對定點醫療機構監管和服務工作中存在的問題，結合長期監管工作中的經驗總結，創新性地提出了建立定點醫療機構第三方監督制度，將第三方監督員的職責定位為“監督”“評價”“檢查”“舉報”等，采取檢查、走訪、暗訪等方法履行監督工作，為經辦工作“挑刺”，為參保群眾“代言”，進一步提升監管質量和服務質量，維護醫保基金的安全運行。

深入調研分析，構建第三方監管制度。2013年初，溫江區醫保局通過深入調研和借鑒其他地區的先進經驗，明確了在構建定點醫療機構綜合監管機制的總體框架基礎上，重點建設完善第三方監督制度的總體思路。在推進第三方監督工作中，區醫保局成立監管制度領導小組，落實工作職責，細化工作推進表。同時，充分依托轄區內高校資源，與西南財經大學開展合作，成立課題組，確保制度設計的科學性和專業性；積極征求人社、衛生部門及各定點醫療機構的意見建議，形成共商共管、良性互動的監管氛圍。

監督主體科學分類，合理界定監管職責。根據第三方參與主體各自代表社會角色的不同，區醫保局將參保群眾、人大代表、政協委員、醫學專家、新聞媒體、基層勞保人員與行政部門工作人員等組成的第三方監督主體，細分為社會公眾監督、專業監督和行政監督三大類別，合理界定各自的工作職責。

廣泛宣傳，公開招聘社會監督員。區醫保局通過公眾媒體廣泛宣傳，面向社會公開招聘社會監督員。經審核、面試，從147名報名者中擇優聘任了55名社會監督員。同時，積極邀請新聞媒體參與到監督工作中，全程跟蹤、全程參與醫保監督工作，既有效發揮了媒體輿論監督作用，又提高了第三方監督工作的社會關注度和影響力。

建章立制，規范操作。為確保第三方監督工作規范化和標準化，區醫保局先后印發了《社會監督員手冊》《專業監督員手冊》《監督員工作流程》等一系列操作指導資料，內容涵蓋了醫保政策、開展監督工作所涉及的醫保專業知識、監督工作流程等內容。

強化培訓，注重溝通。區醫保局通過召開座談會、專題培訓等多種形式，向社會監督員通報醫保形勢和開展醫保政策法規、定點醫療機構管理等業務培訓，提高監督員履職盡責能力，確保監督效果。同時，組織第三方監督員與醫療機構面對面溝通，參觀醫保工作流程，積極收集、聽取第三方對醫保經辦工作的意見和建議。

形式多樣，優勢互補。一方面通過集中檢查、第三方監督組織自行暗訪等多種形式，充分發揮第三方監督優勢，與常規性監管工作形成互補，有效保證醫保監督工作的專業性和客觀性。另一方面加強自身監督，通過主動向社會公布投訴監督電話，邀請參保群眾全程參與檢查工作，對工作人員形成監督，促使其主動規范自身行為，強化履職盡責，牢守各項紀律要求。

第三方監督制度成效初顯

提高社會關注，形成共管意識。利用微博、政府門戶網站、報刊雜志等信息平臺，開展知識問答、信息簡訊、電視動漫公益廣告等宣傳活動，讓廣大群眾認識到醫保基金需要共同維護、共同監管，激發參保群眾參與監管的主動性。第三方監督制度實施以來，接受針對醫保基金監管的投訴舉報案件較往年同期增長了1倍，并有效查處了5家定點醫療機構的違規行為。

弱化監管矛盾，形成共管局面。通過組織醫學專家共同開展監督審核工作，有效降低了定點醫療機構與醫保經辦機構在監管工作中常發生的費用審核、稽核等爭議，在增強專業審核力度的同時，提高了監管工作透明度和公正性，弱化了監管方與被監管方之間矛盾，同時又促進醫療機構換位思考，不斷提升服務質量，形成了共管共治的良好氛圍。截至目前，第三方監督專家組成員共計51人次參與了61次定點醫療機構的監督檢查，及時有效地糾正了定點醫療機構的違規行為。

完善監督網絡，形成自我約束。通過第三方監督制度的建立和實施，促使定點醫療機構自我控費和服務意識增強，內部管理更加規范，定點醫療機構內部建立起醫保政策定期培訓制度，定期對各科室費用控制情況進行通報。去年推行以第三方監督為重點的綜合監管機制以來，定點醫療機構的服務質量得到明顯提升，在一定程度上遏制了定點醫療機構費用快速上漲的趨勢。截至去年11月份，城鎮職工醫保次均住院醫療費用降至5163.03元，月均降幅達20%；城鄉居民醫保次均住院醫療費用降至3172.54元，月均降幅達15%。

開展第三方監督工作的思考

公眾參與的積極性是開展監督工作的基礎。要充分利用各種媒介開展形式多樣的宣傳活動，并以聘任的社會監督員為紐帶，全面提高廣大參保群眾對醫保工作的關注度和認知度，確立醫保基金安全人人有責意識，主動參與到醫保基金的監管工作中，營造全員參與、共同監管基金的良好氛圍，充分發揮第三方監督主體的全時段、全方位監督作用。

監督員的綜合素質是決定監督成效的關鍵。要注重對第三方監督員的思想道德和業務技能培訓，通過積極開展第三方監督監管技能和主體差異化培訓，全面提高監督參與主體的綜合素質，使監督水平整體提升，確保監督工作的有效性。

監督結果的運用是助推制度運行的有力保障。要將第三方組織的監督結果納入考核體系，深入分析，充分利用，并通過傳播媒介輿論監督作用，進一步完善信息披露制度，擴大第三方輿論監督效應。定期將醫療機構費用發生情況、醫保服務質量、患者滿意度調查等信息進行公布，引導參保患者擇優治療，促進定點醫療機構公正、公平競爭，不斷提高服務質量和水平。