常見肺部疾病的防治

清風

采訪嘉賓：

周劍平：2007年畢業于上海交通大學醫學院臨床醫學專業，獲醫學碩士學位；2008/2009年法國Hopitaux de Rouen呼吸內科外籍住院醫師（AFS）；2009年上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院呼吸內科住院醫師、主治醫師；2013年起于上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院呼吸內科攻讀醫學博士學位。

擅長：慢性氣道疾病（支氣管哮喘/慢性阻塞性肺病），肺部惡性腫瘤（早期診斷、早期治療和綜合性治療）以及呼吸危重癥等呼吸道疾病的診治。

《科學生活》：呼吸道疾病與環境密切相關，比如引起哮喘的過敏原有植物、微生物，還有如今越來越嚴重的大氣污染，您是怎么看待這個問題的？

周醫生：呼吸道疾病的發生具有典型的季節性，每逢寒風凜凜的冬季，高齡老人容易出現慢性支氣管炎/慢性阻塞性肺病急性加重（俗稱“老慢支”）。而到百花齊放的春夏季則是過敏性哮喘的發生率直線上升，而花粉過敏是重要誘因之一。此外，在上海中心城區，街道兩旁林立的梧桐樹漫天飛舞的小絨毛也是“過敏殺手”。因此，近期瑞金醫院呼吸科門診就診的患者中，因“呼吸道過敏反應”就診的患者明顯增多，其中，一部分是以往明確有“哮喘”病史的患者，因為接觸大量過敏原從而誘發哮喘的急性發作；而另一部分則是“全新”的患者，因為環境導致的過敏患者也占據了相當大的比例。這些患者以往沒有明確過敏史，但卻會出現典型的過敏反應：流眼淚、打噴嚏、流清鼻涕、咳嗽，等等。

判斷是否過敏有個簡單的判定方法：就是看是否有與環境相關的癥狀發生，即特定環境或場景中出現癥狀，當脫離這個環境以后，癥狀有所減輕甚至消失。這種過敏反應可以是一過性地，但如果長期、反復、長時間地接觸特定環境中的過敏原，則可能誘發身體中的過敏反應。除遺傳因素之外，環境因素已經成為誘發哮喘的重要誘因之一。而在環境中的眾多物質中，除了植物因素之外，大氣污染物的增多也難辭其咎。

《科學生活》：提到大氣污染，現在大家特別關心的就是PM2.5，因為它會致病，況且這種情況在短期內又無法改善，這將對人們的健康尤其是對呼吸道有什么影響？

周醫生：世界衛生組織（以下簡稱為WHO）于2014年3月25日發布的最新數據顯示，2012年全球因空氣污染導致的各類相關疾病死亡人數約為700萬，這一數據是先前估計的兩倍。這意味著，在一年中，全世界每8名死者中，就有1名死于空氣污染所導致的疾病。事實上，2011年9月26日，WHO首次發布了《全球城市戶外空氣污染報告》，該報告涵蓋了94個國家的1086座城市。報告以兩種參數表示空氣污染程度，一種是PMl0，另一種為PM2.5。這其中大部分為呼吸道疾病，當然還有心腦血管等疾病。在大氣污染中，越來越多引起我們重視的污染物則是可吸入空氣懸浮顆粒2.5（簡稱，“PM2.5”），近兩年中國氣象部門已經將該指數納入氣象預防范疇之內。事實上，當我們視野能見度下降的時候，大氣污染已經十分嚴重，而空氣質量指數常常爆表。而即便是在艷陽天，能見度比較高的情況下，PM2.5值也可能較高，空氣質量也不是很好，兩者不是成正比的。所以，大家不要誤以為艷陽高照，空氣質量就一定好，還是要看空氣質量指數。

WHO認為年均PMl0超過20μg/m3即會對人體健康產生危害。PM2.5與PMl0的主要區別是，后者主要在大小氣道中沉積，而前者可進入末梢氣道、肺泡甚至血液中，對人體危害更大，我國肺癌的發病率在吸煙比例較穩定的前提下不斷升高，不能不說與空氣污染有很大關系。空氣污染已成為威脅全球環境健康的最主要“殺手”，尤其對城市居民的影響更為嚴重。

就目前研究而言，大氣污染物主要通過三條途徑危害人體：一是人體表面接觸后受到傷害，二是食用含有大氣污染物的食物和水中毒，三是吸入污染的空氣后患了種種嚴重的疾病。空氣污染死亡者通常死于心臟病、中風或慢性阻塞性肺疾病（COPD），一些人則死于肺癌或急性呼吸道感染。已有很多研究結果表明，如果空氣污染狀態長期得不到改善，肺癌發病率在未來幾十年將進一步快速增長。

《科學生活》：為什么肺癌的發病率和死亡率會這么高？

周醫生：首先，我要說的是，在全部惡性腫瘤中，肺癌已經成為發病率及死亡率均排名首位的惡性腫瘤。臨床工作中，我們發現患者確診肺癌時大多已經進入晚期階段，其預后情況不如早期手術治療。早期肺癌之所以難以察覺，其原因之一是，因為肺臟其本身體積較大，而肺癌在生發之初體積極小，所以患者是沒有任何感覺的，特別是長期吸煙患者，在吸煙過程中，往往會出現間歇咳嗽、咳痰表現，如不定期體檢，往往會錯過早期診斷肺癌的機會。

如果大家關注新聞，就會發現有不少知名人士死于肺癌，肺癌其高死亡率與其早期難以發現息息相關。大多患者來醫院就診的原因并非呼吸道癥狀，可能是因為肩膀酸痛，腰背部骨頭酸痛，或者是頭頸部淋巴結腫大，甚至頭暈、頭痛，胸悶、氣急，等等。這些往往是肺癌轉移性病灶所產生的癥狀，如胸膜、頭顱、骨骼、肝臟、腎上腺、淋巴結則是肺癌最常見的轉移部位。

雖然科學技術日新月異，但就肺癌治療而言，其根治的方法則是手術治療，通過手術將惡性腫瘤全部切除，其預后情況尚可。如一旦確診晚期肺癌，即失去了根治性手術的機會，盡管目前尚有許多靶向治療和免疫治療等方法，但其治療徹底性與手術相比尚有差距。因此，降低肺癌死亡率最重要的環節則是早期發現，早期診斷，早期治療。

《科學生活》：對于肺癌的治療是否有更新的、更為先進的治療方法？

周醫生：的確如此，這幾年，針對晚期肺癌的治療方法正以大踏步的方式前進。除傳統的放、化療之外，分子靶向治療給眾多肺腺癌（注：肺癌的一種病理類型）患者帶來了治療的新福音。靶向治療，簡而言之，就是根據患者個體腫瘤的基因突變情況，選擇針對性的治療，因為這種治療方法具有明確的治療靶點，因此，稱之為“靶向治療”。也正是因為其通過科學的基因突變狀態篩查，進一步提高了治療療效，顯著延長晚期肺癌患者的預后生存時間。同時，靶向治療以口服藥物為主，其總體藥物毒副作用顯著低于傳統的放、化療，因此，符合用藥條件的患者不必反復奔走于家庭和醫院之間，不必再接受傳統放化療對身體的損傷。從這些角度而言，靶向治療可以改善晚期肺癌患者的生活質量。endprint

《科學生活》：肺癌會不會傳染，可能很多肺癌患者的家屬比較關心這個問題。

周醫生：這的確是肺癌患者家屬經常提及的一個問題，這也可以理解，因為家屬照顧患者，和患者密切接觸，對此有顧慮，乃是人之常情。但這里需要明確的是，肺癌不是傳染病，不存在人和人之間相互傳染。但肺癌可能存在家族遺傳史，所以，當家族中，尤其是直系家屬有患肺癌，那么其可能出現肺癌的風險高于無此類家族史患者。因此，患者家屬在照顧肺癌患者時不用過于擔心肺癌傳染的問題。

《科學生活》：如何早期發現肺癌，找到疾病的蛛絲馬跡？

周醫生：我們的建議是能做到早期篩查。首先，大家要明確有哪些危險因素，最重要的就是抽煙。如果是長期抽煙的人，尤其是大于40歲的人群，建議每年至少做一次肺部的體檢，至少拍一張X光片。但是X光片有其局限性，因為它是一個平面攝片，對于一些微小結節顯影不清。如果是不太放心，可以考慮做一個低劑量螺旋CT，這項技術不僅沒有降低CT檢查的病灶檢出率，而且同步降低了患者接受輻射的劑量，它的輻射量遠遠低于普通CT量，而普通CT的輻射量相當于數十張X光片。

大家在體檢過程中，經常困擾于“肺部小結節”的問題，的確，這是一個非常復雜的問題。但我們可以簡單遵循一些原則，即如果人一般情況很好，肺內出現許多小結節，其惡性疾病概率相對較少；反之，單個形態各異的小結節則要引起重視，尤其是有吸煙史，職業接觸患者，建議要及時就診，定期隨訪肺部影像學變化，根據患者實際情況，建議3個月、6個月、9個月乃至12個月不等的隨訪時間。

《科學生活》：咯血是很多疾病尤其是肺部疾病的常見癥狀，患者出現咯血時也都比較擔心，請您介紹一下哪些疾病會出現咯血呢？

周醫生：首先大家要知道，咯血不是呼吸系統特有的疾病，很多系統的疾病都可能出現咯血的癥狀。當然最常見的還是呼吸系統的疾病導致的。因為咯出的血來源于肺或者氣管，所以咯血的第一類疾病是氣道類疾病。可能氣管、支氣管里面嗆東西了，有異物卡在里面而導致的出血。第二類是肺部疾病。在肺部疾病中，常見的咯血原因就是腫瘤，往往發現吐血的時候，腫瘤已經長得比較大了，把支氣管撐破了導致出血。還有引起肺部咯血的疾病就是肺結核。我國結核病防控形勢比較嚴峻，雖然較之過去有了明顯的好轉，但由于大城市流動人口不斷增加，肺結核的感染有些死灰復燃的趨勢。需要注意的是，肺結核與肺癌不同，其具有顯著傳染性，尤其帶菌者隨地吐痰，其通過痰液或飛沫可以傳播。肺結核感染的元兇則是結核分支桿菌，這是一種特殊類型的細菌，隨著患者身體免疫力的下降，其致病能力不斷增加，會在肺內不同部分出現壞死、破潰乃是空洞等現象。肺組織排空的過程中可能會出血，如若累積到伴行的血管，則出血量會比較大。

《科學生活》：好像這兩年我們會越來越多地提到肺結核這個病，原因何在？不良的生活方式，比如隨地吐痰也會成為肺結核的幫兇嗎？

周醫生：在歐美國家，只要做出的肺結核皮試為陽性，馬上就會被隔離治療。在我們國家，嬰兒一出生就會注射卡介苗，對于大多數小孩在短時間內都會獲得免疫力，所以，小孩子在早期時間內得結核的可能性比較低。但到了成年之后，就是在接種卡介苗的二三十年以后，機體抗結核的免疫功能也隨之下降了，尤其是老年人，如果老年人得了肺炎，情況就比較復雜了，對于早期治療效果欠佳的患者，先要排除是否有結核的可能。隨著年齡的增長，機體的免疫力也在走下坡路，針對結核的抵抗功能也隨之下降。在中國，不少正常人群也是結核菌的攜帶者，因其免疫功能正常從而未有癥狀發生，然而，一旦當機體免疫力下降時，比如這個時候再遇上勞累、工作壓力大、精神壓力大、飲食不當、淋雨、受涼等情況，可能身體里面的結核菌就會出現死灰復燃，導致結核病。

過去農村里面生肺結核的比較多，因為農村經濟比較落后，人的營養跟不上，所以得肺結核的人比較多。現在，人口流動性比較大，尤其是大城市，來自不同地區的人都融合在一起，所以做好公共衛生就顯得尤為重要。再次強調，請各位或是身邊的人千萬要改掉“隨地吐痰”這個陋習。尤其是目前傳染病的流行譜較之過去有了很大的改變，2003年的SARS及近幾年發生的流感以及禽流感，其中部分患者是通過痰液或飛沫傳染的。希望大家謹記，如果自身是肺結核患者而沒有管理好自己的痰液，這樣就很容易把肺結核傳染給身邊的人。

如果有咯血、發燒、胸片提示肺炎時，就要警惕是否為肺結核。肺結核有以下幾個特點：第一，發熱，往往是下午發熱；第二，發熱以低熱為主，熱度在37.5℃～38.3℃之間波動；第三，晚上出汗多，即盜汗；第四，肺結核是一個慢性的消耗性疾病，隨著時間的推移，人會覺得越來越乏力，越來越消瘦。

《科學生活》：除了呼吸系統的疾病會咯血之外，還有哪些疾病也會有類似癥狀？

周醫生：除了肺部引起咯血之外，心功能衰竭也會出現咯血。急性左心衰，會形成肺水腫，就會有很多紅細胞因為壓力高而滲透到血管外，然后由肺部排出去。此外，風濕性心臟病也可見咯血的情況，尤其是風心病急性發作時也會發生心功能衰竭，會出現很顯著的咯血癥狀。血液系統疾病也會咯血，白血病、血小板減少性紫癜、凝血功能障礙都會咯血，當然這種出血往往并非單一咯血，同時伴有皮膚、消化道等多處出血表現。此外，一些全身免疫系統性疾病，當身體的免疫系統功能過強時，會損傷肺臟本身的血管，造成炎癥、出血等，例如，肺腎出血綜合征。

當然，咯血的原因十分復雜，如果遇到咯血情況，建議及時到醫院就診，明確病因，并及時對癥、對因治療。endprint