加速康復理念在微創髖關節置換圍手術期護理中的應用

魯娟 余潔靜 吳苗苗 吳嬌臻 周一飛

[摘要] 目的 評價加速康復外科理念指導下微創髖關節置換患者圍手術期康復治療的效果。方法 選取我院收治的股骨頭無菌性壞死及股骨頸骨折患者72例，按入院時間分成FTS護理組和傳統護理組，每組36例。傳統護理組患者實施傳統的臨床路徑， FTS組患者實施應用FTS貫穿于人工髖關節置換術臨床路徑中進行治療及護理優化，對兩組患者的護理及治療效果進行回顧性分析。結果 FTS組護理滿意度優于傳統護理組（P<0.05），FTS組住院天數及住院費用均低于傳統組（P<0.05），兩組術后遠期康復效果第3個月及第6個月ADL評分無明顯差異（t=-1.467、P=0.147；t=-1.599、P=0.114），但在近期康復效果術后2周及1個月ADL評分可看出，FTS組患者ADL分值高于傳統護理組，差異有統計學意義（t=-2.307、P=0.024；t=-2.451、P= 0.017）。 結論 在人工髖關節置換術臨床路徑中，應用加速康復理念能有效防止并發癥的發生，縮短住院天數及減少住院費用，提高護理滿意度，加快人工髖關節置換術患者功能恢復，提高生活質量。

[關鍵詞] 加速康復理念； 微創髖關節置換術； 圍手術期護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）20-0076-05

進入21世紀，隨著微創理念的深入人心和外科各領域微創技術的飛速發展，微創髖關節置換已成為骨科的熱點。微創全髖關節置換是在一個或者兩個小于10 cm甚至更短的切口內完成常規全髖關節置換手術的前提下，減少手術對周圍組織的創傷和對患者生理功能的干擾，縮短康復時間。盡管目前尚存在爭議，從未來發展角度看，微創關節置換無疑代表著未來發展的趨勢。隨著社會的快速進步，人們對疾病的快速康復期望也有所增加。隨著現今觀念的轉變、技術的進步和基礎理論研究的深化，催生了加速康復外科（fastrack surgery，FTS） 的出現， 它通過采取一些已證實安全有效的圍手術期處理措施，降低患者圍手術期的應激水平，促進患者早期康復[1]的新理念，是目前外科最新的治療理念和原則，FTS 技術的效應已被大量研究證實，目前主要在結腸外科中應用[2-4]。為了加快患者康復，減少關節疼痛，我院骨科2012年10月～2013年4月對36例行初次微創髖關節置換術患者在圍手術期應用FTS治療護理模式，以了解應用FTS對微創人工髖關節置換術后功能康復療效的影響，效果滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年10月～2013年4月收住溫州醫科大學附屬第二醫院創傷骨科行初次單側髖關節置換術的36例患者為FTS護理組，其中男20 例，女 16例；年齡42～79歲，平均（62.21±16.92）歲。 通過本院病案查詢系統調取2012年4～9月在本院行初次單側全髖置換術患者為傳統護理組36例，其中男19例，女17例，平均（60.44±15.20）歲，兩組病例手術均由同一手術組完成，采用相同的麻醉方式——硬膜外阻滯麻醉，使用的假體均為骨水泥型陶瓷金屬假體關節。兩組患者的年齡、性別、診斷、置換前日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）評分、全身合并癥等一般資料比較差異無統計學意義（P >0.05），有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2護理方法

本研究為臨床對照研究，兩組均以患者為中心責任制的整體護理為基礎，即優質護理。FTS組： 即對常規護理措施進行優化，成立快速康復小組，由科主任、主管醫生、護士長、責任護士、麻醉師、手術室護士組成，由責任護士擔任FTS 護理小組組長。本組所有患者均已簽署知情同意書。

1.2.1術前準備 FTS組：患者術前1天常規進食，且飲食上無特殊要求，術前1天晚10點進食后開始禁食，直至術前2小時，給患者口服200 mL糖水，為減少治療措施的應激，術前不做常規會陰部備皮及留置尿管準備，只需做好皮膚清潔即可。術前予鎮痛治療，西樂葆200 mg，口服，1次/d，提高患者疼痛閾值。傳統護理組：傳統擇期手術禁食12 h、禁飲至少6 h。常規會陰部備皮，并給予留置導尿。FTS 護理小組組長與麻醉師及手術室醫護人員共同制定術中治療方案。對患者的術前宣教與傳統觀念不同的是，除進行必要的心理輔導、積極溝通外， 還詳細向患者及家屬講解手術治療的目的、方法及必要性，取得患者及家屬的主動配合；特別強調圍術期應激心理調整， 改善患者心理狀態和應對能力， 促進術后康復。

1.2.2 術中處理 兩組手術全部由同一手術組醫生完成。FTS組： 遵循微創手術原則，手術輕柔細致，盡量以最短的時間、最小的創傷、最低的應激程度完成手術。本組患者均采用硬膜外阻滯麻醉， 經髖關節后外側入路，徹底止血，使用加壓包扎創口代替傳統的置管引流，不留置尿管，采用可吸收線縫合切口。術后采用自控式靜脈或硬膜外鎮痛泵維持≤50 h后拔除鎮痛泵。本組嚴格控制輸液量及鹽分輸入量，膠體控制在500 mL，晶體控制在1000 mL，根據需要使用血管活性藥物。術中手術室醫護人員負責加強保暖，避免不必要的皮膚暴露。傳統護理組： 本組患者均采用硬膜外阻滯麻醉，按患者意愿使用鎮痛泵，術中常規留置創口引流管，48～72 h后拔除，有硬膜外鎮痛泵患者常規留置尿管，待鎮痛泵拔除后視患者排尿感覺給予拔除。術中根據尿量及血流動力學情況充分補液并維持靜脈通路。

1.2.3 術后護理 FTS組： 待麻醉過后即可少量進食， 緩解胃腸不適。下肢感覺恢復即可鼓勵患者進行足趾關節活動，減緩患者緊張心理。術后采用多模式鎮痛方法：①采用自控式靜脈或硬膜外鎮痛泵維持≤50 h后拔除；②使用特耐針40 mg，iv，bid，連續使用3 d；③回病房當天患髖冰敷15 min/次，每4 小時一次，減輕疼痛感。積極預防下肢靜脈血栓治療，術畢回房即開始應用抗栓壓力泵， 硬膜外鎮痛泵拔除后12 h即開始聯合速壁凝0.4 mL/d皮下注射 2周。術后第1～2 天：進行深呼吸訓練，利用床上拉手做引體向上運動及踝關節屈伸和股四頭肌等長舒縮運動；術后第3天：繼續患肢肌力訓練，當髖關節屈曲接近90°時，指導患者在助行器下進行下地行走練習。術后4 d 到出院：坐位訓練伸髖、屈髖、外展訓練等日常生活注意事項（包括坐、臥、上下樓、如廁、洗澡等），交代復查時間，繼續功能鍛煉配合，出院手續辦理。傳統護理組： 創口引流管引流量24 h<50 mL或48～72 h后拔除，留置尿管3～4 d拔除，術后醫囑予安康信60 mg，po，prn，按患者需求給予止痛藥物。本組患者均在創口引流管及留置尿管拔除后視患者全身情況是否允許及其自身意愿進行安排下床訓練。硬膜外鎮痛泵拔除后12 h即開始常規應用低分子肝素鈉每日皮下注射共 1周。

FTS組及傳統護理組出院時向患者交代每次復查隨訪時間，讓患者于術后2周﹑1個月﹑3個月﹑6個月來院復查，進行ADL評分，以后每半年復查一次。FTS組在出院前制定復查計劃內容，并發放給患者。早期復查內容包括患肢肌力是否恢復正常，能否獨立行走，有無跛行，行走距離多遠；關節活動范圍能否滿足日常生活的需要。根據檢查結果，提出下一步康復計劃。遠期復查內容包括關節有無疼痛、功能狀況及關節活動范圍、假體有無松動及溶骨發生。傳統護理組指導繼續加強功能鍛煉，盡快恢復功能活動。

1.3 出院標準

①患者生命體征穩定，無并發癥，接受出院。②患者NRS疼痛評分0～3分。③能夠借助助行器或者獨立行走。④了解后續鍛煉方法及各種鍛煉禁忌證。⑤切口無紅腫熱痛等感染跡象。

1.4 觀察指標及評價標準

患者住院期間有無并發癥、患者護理滿意度、住院天數、 住院費用、術后ADL評分。

1.4.1滿意度調查 使用本院制定的患者對護理服務滿意度調查表，共10項，每項10分，總分100分。90～100分為滿意，80～89分為較滿意，≤79分為不滿意，用滿意及較滿意計算患者滿意度。兩組均于患者出院前一天對患者及其家屬進行滿意度調查。共72份表格全部收回。

1.4.2 住院天數及費用 按出院結帳發生實際時間及費用統計，結題時進行總結評價及統計學分析。

1.4.3 術后ADL評分 患者出院后制定隨訪計劃，并根據ADL評估表進行電話問卷調查， 記錄ADL分值。ADL評估表包括進食﹑洗澡﹑修飾﹑穿衣﹑大小便控制﹑用廁﹑床椅轉移﹑平地行走50 m﹑上下樓梯10個方面，每項分值0～10分，總共100分。

1.5統計學處理

所有數據采用SPSS13.0統計軟件分析， 計數資料以例數、百分比表示， 采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，具有動態分布采用F檢驗，組間采用t檢驗，概率取P值表示，P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后并發癥比較

兩組患者無死亡病例，均治愈出院。FTS組發生創口血腫1例，假關節脫位1例；傳統護理組發生創口血腫1例，下肢靜脈血栓1例，肺栓塞1例，尿路感染1例，便秘2例。FTS組并發癥明顯少于傳統護理組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組住院天數、住院費用、出院前護理滿意度比較

調查結果顯示，FTS組對護理人員的滿意度調查明顯高于傳統護理組，差異有統計學意義（χ2=6.079，P=0.048 <0.05），見表2 。兩組患者的住院天數和住院費用比較見表3 。

表2 兩組患者出院前護理滿意度調查比較

注：與傳統護理組比較，P <0.05

表3 兩組患者住院天數和住院費用的比較（x±s）

注：FTS組平均住院天數及平均住院費用明顯少于傳統護理組（P< 0.01）

2.3兩組術后2周、1個月﹑3個月﹑6個月ADL評分比較

兩組患者出院均有電話隨訪，隨訪率100%。FTS組術后2周、1個月﹑3個月﹑6個月ADL評分均高于傳統護理組。由表4可見，兩組術后遠期康復效果第3個月及第6個月ADL評分無明顯差異（t=-1.467、P=0.147；t=-1.599、P=0.114），但近期康復效果術后2周及1個月ADL評分可看出，FTS組患者ADL分值高于傳統護理組，差異有統計學意義（t=-2.307、P=0.024；t=-2.451、P=0.017）。

表4 兩組術后2周、1個月﹑3個月﹑6個月ADL評分比較（x±s，分）

3討論

3.1 FTS 護理強調術前體質和精神兩方面的準備

FTS理念認為詳細充分的術前教育是快速康復過程中很重要的因素，對治療和護理起促進作用[5]。本組患者為老年人，老年患者大多心理負擔重，擔心手術、愈后、疼痛、經濟，因此術前有針對性地給予患者最全面最有效的置換前教育，包括健康教育及心理指導，使患者具備良好、積極的心理狀態[6]，可減少應激反應，加速置換后康復。其次， 術前縮短禁食時間口服碳水化合物，可降低長時間禁食引起的應激反應，如口渴、饑餓、煩躁等[7]，術前過早禁食、禁飲也容易誘發低血糖，加重應激反應及內環境失衡，并增加胰島素抵抗[8]。有文獻報道，麻醉前2小時絕大部分需手術的患者仍可進食清流質，與常規禁食效果無明顯差異[9]。FTS組患者術前晚10點禁食夜宵，次日術前2 h進食200 mL糖水，使患者手術前身心處于一個最佳狀態，本組均未發生不良應激反應， 術后更快地配合肢體鍛煉，縮短患者功能康復時間。

3.2 FTS 護理適合微創手術治療

為減少治療措施的應激，術前不做會陰部皮膚備皮及留置尿管準備，只需做好皮膚清潔即可，以減少患者的心理負擔。由于微創全髖關節置換本身具有手術切口小、失血少等臨床特點，在此基礎上FTS組進行手術技術革新，術后不常規放置創口引流管。近年來國外許多學者通過臨床研究發現，關節置換術后引用閉式負壓引流（CSD）并無明顯優勢，反而增加術后出血、輸血需求及感染概率。Johansson等[10]已提出THA術后系統使用加壓包扎來代替傳統的置管引流，在國外已被廣泛運用。FTS組術后均給予切口彈力繃帶加壓包扎24 h，術后第2天松解繃帶，發生切口血腫1例，予加強換藥，3 d后血腫消退，未發生創口感染。傳統護理組發生創口血腫1例，因術后引流管不慎脫出，創口滲血多發生血腫，及時換藥等處理，3 d后血腫消退，未發生創口感染。

3.3 FTS提倡多模式聯合鎮痛

疼痛是最大的應激源， 可造成一系列病理生理變化， 對康復產生不利影響。FTS護理組患者術后使用自控靜脈或硬膜外鎮痛泵聯合局部冷敷及止痛藥物定時注射， 比傳統應用阿片類藥物鎮痛效果明顯提高， 術后患者接近無痛， 保證了早期康復訓練的進行。本組患者因術后使用硬膜外鎮痛泵，8例患者出現尿潴留，在病房予留置導尿，均于術后第1天拔除，之后小便能自解， 無其他并發癥。本組采用可吸收線縫合切口，避免拆線時再次引起疼痛不適。

3.4 FTS利于患者早期下床活動

FTS組麻醉后即少量進食， 緩解胃腸不適，下肢感覺恢復即進行足趾關節活動，在聯合陣痛下患者軀體處于“相對舒適”狀態，均利于患者早期下床活動。合理有效的康復訓練對髖關節的活動度起重要作用，是影響髖關節置換療效的重要因素， 也是減少術后并發癥、加速患者康復的關鍵。FTS組患者術后制定詳細康復訓練計劃， 由康復小組組長負責指導輔助， 循序漸進，保證康復計劃的順利進行及完成。

3.5 FTS重視出院后的康復訓練和關節保護

表3顯示FTS組患者出院時間較傳統組早（P<0.01），由于患肢功能的恢復要較長的時間，患者堅持在家進行康復鍛煉是手術成功的關鍵。FTS組患者出院前均制定詳細的出院后復查時間、內容計劃表，并進行告知，使其詳細了解在家堅持功能鍛煉的重要性，取得患者及家屬的配合，有針對性地進行康復訓練，最終達到家庭康復。由表4可見，兩組術后遠期康復效果3個月及6個月ADL評分無明顯差異（P > 0.05），但從術后2周及1個月ADL評分可看出，FTS組患者ADL分值高于傳統護理組（P <0.05），表明FTS組近期康復效果優于傳統組，能促進患者早期康復。

患者選擇髖關節置換術最終的目的在于緩解患肢疼痛、改善關節功能、恢復髖關節穩定和肢體功能，提高生活質量。微創全髖關節置換本身也具有手術切口小、失血少及恢復快等臨床特點，而FTS 護理是通過采取一些已證實安全有效的圍手術期處理措施，降低患者圍手術期的應激水平，促進患者早期康復。本研究FTS組按照 FTS理念進行微創全髖關節置換圍手術期的臨床護理路徑優化， 減少了手術應激及術后并發癥， 與傳統路徑管理比較， 減少住院費用， 加速患者康復， 縮短治療周期， 增加床位周轉率，符合我國國情和醫療衛生現況，對合理使用有限的醫療資源、提高醫療效果和服務質量有重大意義， 值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 江志偉，李寧，黎介壽. 快速康復外科的概念及臨床意義[J]. 中國實用外科雜志，2007，27 （2）：131-133.

[2] Donohoe CL，Nguyen M，Cook J，et al. Fast-track protocols in colorectal surgery[J]. Surgeon，2011，9（2）：95-103.

[3] Magheli A，Knoll N，Lein M，et al. Impact of fast-track postoperative care on intestinal function ，pain，and length of hospital stay after laparoscopic radical prostatectomy[J]. J Endourol，2011 ，25 （7）：1143-1147.

[4] Otte KS，Husted H，Orsnes T，et al. Bilateral simultaneous total hiparthroplasty in a fast track setting[J]. Hip Int，2011，21 （3）：336-339.

[5] 姜志偉，黎介壽，汪志明，等.加速康復外科用于直腸癌前切除患者價值探討[J]. 中國實用外科雜志，2008，28（1）：59-61.

[6] 付麗敏，楊小華，呂永明，等. 加速康復外科在全膝置換患者康復治療中的應用[J]. 中國組織工程研究與臨床康復，2011，22（5）：2019-2022.

[7] Moro A， Eduardo T. Prevention of pulmonary gastric contents aspiration[J]. Rev Bras Ane， 2009， 11（2）： 261-275.

[8] Langley J，Adams G. Insulin-based regimens decrease mortality rates in critically ill patients： A systematic review[J]. Diabetes Metab Res Rev，2007，23（1）：184-192.

[9] Anderson M，Comrie R. Adopting preoperative fasting guide lines[J]. Aorn J， 2009 ，90（1）：73-80.

[10] Johansson T，Engquist M，Pettersson L. Blood loss after total hip repfacement.A prospective randomized study between wound compression and drainage[J]. J Arthroplasty，2005，20（9）：967-971.

[11] Kremer M， Ulrich A， Buchler MW，et al. Fast track sur gery： The He-i delberg exp erience[J]. Recent Results Cancer Res， 2005，23（1）： 14-20.

（收稿日期：2013-12-20）