米非司酮聯合卡前列甲酯栓用于孕11～13周鉗刮術前的臨床效果觀察

王國華 朱虹

[摘要] 目的 探討米非司酮配伍卡前列甲酯栓用于鉗刮術前的臨床療效。方法 將240例孕11～13周患者隨機分為兩組，觀察組120例服米非司酮聯合放置卡前列甲酯栓；對照組120例僅放置卡前列甲酯栓。 結果 觀察組宮頸擴張顯效率90.8%高于對照組51.7%（P<0.05）。觀察組的手術時間（8.5±3.6）h、出血量（14.2±3.3）mL低于對照組的（15.2±3.4）h、（26.3±7.4）mL（P<0.05）。結論 米非司酮聯合卡前列甲酯栓用于鉗刮術前能明顯縮短手術時間，減少出血量，且并發癥少。

[關鍵詞] 米非司酮；卡前列甲酯栓；宮頸擴張；鉗刮術

[中圖分類號] R719.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）20-0121-03

隨著社會的發展及多種因素的影響，計劃外妊娠的比例明顯上升，導致引產等的比例亦隨之增多。目前臨床上對11～13周的計劃外妊娠患者常使用卡前列甲酯栓引產。但該方法有導致產道裂傷及妊娠產物殘留等風險，因此成功率比較低[1]。研究發現[2]，米非司酮可以與孕酮競爭性結合受體，使宮頸形態發生類似自然分娩的生理過程。我院采用無痛鉗刮術，部分術前應用米非司酮聯合卡前列甲酯栓促宮頸成熟，部分僅術前1 h用卡前列甲酯栓，臨床結果顯示，聯合用藥組效果較為滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

觀察對象選自我院婦產科2010年1月～2012年1月收治的計劃外妊娠患者，共240例，平均年齡（24.7±6.4）歲，平均孕周（12.3±0.4）周。隨機均分為觀察組與對照組，兩組的基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。均符合以下條件：①年齡18～35周歲；②孕周11～13周；③孕次1～3次且未曾生育女性；④手術前所必須的檢驗檢查項目均正常，每人必查宮頸分泌物支原體、衣原體、淋球菌及細菌培養；⑤無手術禁忌證及前列腺素類藥物用藥禁忌證。排除標準：妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、凝血異常、急性感染、宮頸粘連等疾病患者。

1.2方法

觀察組術前用米非司酮聯合卡前列甲酯栓軟化宮頸：于術前1日8：00頓服米非司酮150 mg，術前晚置雙腔導尿管擴張宮頸，手術當日術前1 h陰道后穹窿放置卡前列甲酯栓1 mg，在芬太尼+丙泊酚靜脈麻醉下行無痛鉗刮術。對照組僅術前陰道置入卡前列甲酯栓：術前晚置雙腔導尿管擴張宮頸，手術當日術前1小時陰道后穹窿放置卡前列甲酯栓1 mg，在芬太尼+丙泊酚靜脈麻醉下行無痛鉗刮術。其中米非司酮為北京紫竹藥業有限公司生產，規格 25 mg/片，生產批號 43101607；卡前列甲酯栓為東北制藥總廠生產，規格 0.5 mg/枚，生產批號121006。

1.3觀察指標

觀察記錄宮頸松弛程度；手術時間：統計術前探宮腔深度開始至術畢探宮腔深度結束所需時間；出血量：用網篩過濾固性組織后收集的血液，用量杯準確量取；宮頸裂傷；術后盆腔感染：術后2周內出現發熱、腹痛、陰道分泌物有異味、白細胞計數升高；宮腔粘連情況。

1.4宮頸松弛度判斷標準[3]

顯效：術前撤管后，宮頸口松弛，質軟，胎囊已降至宮頸口，大頭卵圓鉗能順利進入，操作自如，術畢探查時12號刮匙能順利進入宮腔。有效：撤管后，宮口松弛，質軟，無需再用擴宮器擴張宮頸，小頭卵圓鉗能順利進入，操作稍受限，術畢探查11號刮匙能順利進入。無效：撤管后，宮口質韌，卵圓鉗進入困難，鉗夾操作受限，需用8號擴宮器擴張宮口，術后11號刮匙進入困難。

1.5統計學方法

數據處理采用SPSS 17.0軟件包進行。正態分布且方差齊的計量資料用（x±s）表示，行t檢驗。計數資料用百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者臨床療效比較結果顯示：觀察組顯效率90.8%明顯高于對照組顯效率51.7%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=44.9，P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者宮頸擴張情況對比[n（%）]

2.2 兩組患者手術時間、出血量、宮頸裂傷、盆腔感染、宮腔粘連情況對比

觀察組手術時間、出血量明顯低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。兩組均無宮頸裂傷、盆腔感染、宮腔粘連情況發生。

表2 兩組患者手術時間、出血量情況對比（x±s）

3 討論

孕11～13周，胎兒較大，骨骼形成，絨毛發展為胎盤組織，對子宮壁有強的附著力，宮頸質韌。妊娠該階段，子宮平滑肌處于安定狀態，此期維持主要靠孕酮作用，孕酮有增強前列腺素脫氫酶的作用，使子宮處于不敏感狀態；此期宮頸組織中能維持宮頸口處于關閉狀態的膠原纖維含量增加，保持了宮頸堅硬度，保證胎兒安全發育[4，5]。此階段終止妊娠，鉗刮手術風險及難度均較人工流產增加，容易造成并發癥：出血多、宮頸裂傷、子宮穿孔、人流綜合征、羊水栓塞等，宮頸擴張是鉗刮手術前首先需要解決的問題。一般而言，孕11～13周用口服米非司酮配伍米索前列醇或卡前列甲酯栓終止妊娠，可起到良好的終止妊娠作用[6]。米非司酮作為孕激素受體拮抗劑，可以與孕酮競爭性結合其受體，進而引起體內孕酮水平的明顯下降，最終拮抗孕酮抑制子宮膠原組織分解的作用[7]。用藥物終止妊娠，如能完全流產可避免手術創傷，但用藥時間至少3 d，第3天用藥后妊娠物排出時間不確定，可能還需要定時追加米索前列醇或卡前列甲酯栓，且患者需要忍耐用藥后的腹痛期等待流產，如果患者精神較為緊張，更延長了流產時間，故不能為部分患者接受。

本研究顯示術前1 d頓服米非司酮150 mg，口服1 h后能達血藥高峰，同時術前1 h陰道內置入卡前列甲酯栓，術前兩種藥物聯合應用可促宮頸成熟，能明顯軟化松弛宮頸，宮頸松弛顯效率達90.8%，對照組僅51.7%，二者聯合有明顯的協同作用，使宮頸軟化和宮頸管擴張相互協調，解決了鉗刮手術第一道關卡，故顯著地縮短了手術時間，觀察組（8.5±3.6）h，對照組（15.2±3.4）h；減少了出血量，觀察組（14.2±3.3）mL，對照組（26.3±7.4）mL；兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。二藥聯用減少了宮頸裂傷、子宮穿孔，減少手術器械對子宮內膜的反復刺激，進而降低了盆腔感染、宮腔粘連等并發癥。

米非司酮具有拮抗孕酮作用，可增加子宮平滑肌敏感性及促進宮頸成熟的作用，是受體水平的抗孕激素藥物，其與孕酮受體的結合能力是孕酮的3～5倍，可與孕激素競爭受體，阻斷孕酮與孕酮受體結合，發揮拮抗孕酮對蛻膜的支持作用，從而引起蛻膜組織損傷、出血及絨毛損傷[8]；通過抑制滋養細胞增殖、誘導和促進其凋亡，使胎囊或胎盤組織與子宮壁分離[9]；拮抗孕酮對子宮平滑肌的抑制作用，引起子宮收縮；拮抗孕酮對宮頸膠原分解的抑制作用，宮頸膠原分解，張力下降，使宮頸軟、擴張；可刺激子宮蛻膜細胞及內膜間質細胞產生前列腺素F（PGF2α），提高子宮對PG的敏感性，引發宮縮同時促宮頸成熟，導致子宮發生收縮，使得胎盤、胎膜與宮壁發生剝離，促進子宮內殘余組織的排出，進而減少清宮率的發生[10，11]。卡前列甲酯栓是PGF2α的衍生物，適量可引起子宮規律性收縮，分解宮頸膠原纖維，軟化宮頸，促進宮頸擴張[12]。有文獻[13-16]報道通過對不同原因需要引產的早期妊娠孕婦研究發現，采用米非司酮輔助卡前列甲酯栓引產的患者引產成功率達到98.1%，顯著高于單獨卡前列甲酯栓引產的患者87.1%，同時采用米非司酮輔助卡前列甲酯栓引產的患者術后2 h出血及清宮率均明顯低于單獨卡前列甲酯栓引產的患者。與本研究結果相一致。

綜上所述，鉗刮術本身終止妊娠需要時間短，手術時間有確定性，患者心理上能依從，再者無痛手術痛苦小，更容易為患者所接受，且我院術前用米非司酮聯合卡前列甲酯栓軟化宮頸，顯著較少了手術時間及出血量，減少了出現并發癥的機會，不影響月經復潮，避免了手術對以后生育的影響，是終止11～13周計劃外妊娠理想的方法。

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（收稿日期：2013-11-05）