不同手術入路改善肱骨髁間骨折患者肘關節功能的效果分析

宋善新

[摘要] 目的 分析經尺骨鷹嘴截骨與經肱三頭肌兩側入路改善肱骨髁間骨折患者肘關節功能的手術效果。方法 將85例肱骨髁間骨折患者隨機分為兩組，尺骨鷹嘴組行經尺骨鷹嘴截骨入路手術，肱三頭肌組行經肱三頭肌兩側入路，觀察兩組患者手術和肘關節功能恢復情況。結果 肱三頭肌組手術時間和術中出血量高于尺骨鷹嘴組（P<0.01）；肱三頭肌組Mayo肘關節功能評分和關節活動度優于尺骨鷹嘴組（P<0.01）；肱三頭肌組優良率81.40%高于尺骨鷹嘴組的59.52%（P<0.05）；尺骨鷹嘴組C3優良率26.19%明顯優于肱三頭肌組的9.30%（P<0.05）。結論 經尺骨鷹嘴截骨入路與經肱三頭肌兩側入路在改善肱骨髁間骨折患者肘關節功能方面各具優勢，前者適合C3肱骨髁間骨折患者，后者適合C1或C2肱骨髁間骨折患者。

[關鍵詞] 經尺骨鷹嘴截骨入路；經肱三頭肌兩側入路；肱骨髁間骨折；肘關節功能

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）20-0137-03

肱骨髁間骨折是骨科常見的一種嚴重難治性骨折，多呈粉碎性，閉合復位相對困難，而開放復位極易導致畸形愈合或肘關節功能障礙。因此，科學選擇手術方式在保證復位效果和恢復肘關節功能等方面具有非常重要的意義[1]。筆者分析經尺骨鷹嘴截骨與經肱三頭肌兩側入路改善肱骨髁間骨折患者肘關節功能的手術效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

研究對象為我科2009年10月～2012年10月期間收治的85例肱骨髁間骨折住院患者，均有明確外傷史，經肘部正側位X線和（或）螺旋CT及三維重建檢查確診，排除開放性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折和合并血管神經損傷等患者，按就診順序隨機分為尺骨鷹嘴組（42例）和肱三頭肌組（43例）。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2手術方法

入院后，所有患者均攝取肱骨（含肘關節）正位X線和側位X線片，部分患者行螺旋CT薄層掃描和三維重建檢查以明確診斷骨折類型和骨折塊走向，待局部腫脹完全消退、皮膚出現皺褶后實施手術，術中行尺神經探查術和尺神經前置術以保護神經，保持肱骨滑車寬度和外形[2]。臂叢阻滯或全麻成功后，取仰臥體位，止血帶下手術，選擇肘后正中入路筋膜下向兩側分離，注意內側游離時對尺神經的保護。尺骨鷹嘴組行經尺骨縱軸垂直平面截骨術，然后沿肱三頭肌兩側間隙掀起肌瓣，肱三頭肌組從內外側入路，在后正中做“S”形9～16 cm的切口，切開后，施術者將皮瓣向兩側游離，在肱三頭肌兩側暴露肱骨髁間骨折斷端，適當屈曲肘關節。顯露肱骨遠端后側、內髁、外髁和滑車部，確認各骨折碎片位置和相互關系后，直視下，施術者以橈骨小頭和尺骨近段為參照復位骨折碎片，然后使用1.0 mm克氏針臨時固定，并輔以骨折復位器，重建恢復肱骨遠端關節面，同時保持關節面平整，達到解剖復位理想效果，再用2.0 mm克氏針臨時固定。尺骨鷹嘴組選用鋼絲克氏針張力帶固定或松質骨螺釘固定，肱三頭肌組選用鋼絲克氏針張力帶固定或松質骨螺釘固定、Y型鋼板內固定、單鋼板或雙鋼板內固定。固定完畢后，施術者在肘關節功能位范圍內活動肘關節，確認復位滿意、內固定是否牢靠，在C臂下再次確認復位效果和內置物位置，常規沖洗切口并止血，逐層關閉切口，放置深淺負壓引流管[3]。

1.3術后處理

在支具固定下，保持肘關節在伸直位3 d左右，且患肢肘關節要高于心臟平面，根據引流液情況決定是否拔出引流管；常規術后6周行影像學復查，確認骨痂生長情況，并在康復醫師或康復治療師指導下開展功能鍛煉。

1.4觀察指標

①手術情況：觀察兩組手術時間、術中出血量、Mayo肘關節功能評分和關節活動度；②肘關節功能恢復情況：按照Mayo肘關節功能評分標準（MEPS）[4]在術后12個月末評價肘關節功能，包括疼痛45分、運動功能20分、肘關節穩定性10分、日常活動25分。Mayo肘關節功能評分≥90分為優；75分≤Mayo肘關節功能評分<90分為良；60分≤Mayo肘關節功能評分<75分為中；Mayo肘關節功能評分<60分為差。

1.5統計學方法

采用SPSS16.0軟件分析數據，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1手術情況

肱三頭肌組手術時間和術中出血量高于尺骨鷹嘴組，但Mayo肘關節功能評分和關節活動度優于尺骨鷹嘴組，差異具有統計學意義（P<0.01）。兩組患者手術情況比較見表2。

2.2肘關節功能恢復情況

肱三頭肌組優良率81.40%明顯高于尺骨鷹嘴組的59.52%，差異具有統計學意義（P<0.05）；但尺骨鷹嘴組C3優良率26.19%（11/42）明顯優于肱三頭肌組的9.30%（4/43），差異具有統計學意義（χ2=4.1698，P<0.05）。兩組患者肘關節功能恢復情況比較見表3。

表3 兩組患者肘關節功能恢復情況比較[n（%）]

注：組間優良率比較，χ2=4.8956，P=0.0269<0.05

3討論

肱骨髁間骨折多為關節內骨折，可波及滑車，多呈粉碎性，約占肘部骨折的1/3左右，隨著交通工具的快速普及，其發病率有逐年上升趨勢[5]。由于肘關節局部結構復雜和肘關節存在骨性阻擋等因素影響，肱骨髁間骨折手術治療需精確復位和堅強固定，從而利于骨折早期愈合和肘關節功能早期恢復。傳統非手術治療很難達到理想復位效果，且外固定后極易再次移位，長時間外固定不利于肘功能的早期康復[6]。手術切開復位內固定能夠達到骨折復位和堅強內固定效果，但不同手術入路暴露骨折程度不同，術后并發尺神經損傷、異位骨化和骨不愈合等報道較多[7]。因此科學選擇手術入路是治療肱骨髁間骨折的關鍵，也是促進骨折愈合和改善肘關節功能的基礎。

根據截骨部位行尺骨鷹嘴截骨術，可選取尺骨縱軸垂直平面截骨術、尖端在遠端多平面“V”形截骨術以及尺骨鷹嘴關節外斜行截骨術等術式，劉林濤等[8]研究表明上述三種截骨方法術后Mayo評分相近，但從手術暴露和手術對骨折周圍組織損傷等方面進行評估，其暴露肱骨遠端關節面效果滿意，能夠方便術中對肱骨滑車、肱骨內外側髁以及肱骨小頭進行手術操作，尺骨鷹嘴組全部選用尺骨縱軸垂直平面截骨術病例以便于隨機平行對照研究。術中，尺骨鷹嘴組暴露手術及其周圍區域清晰，操作方便，能夠有效縮短手術時間和降低術中出血量。肱三頭肌組從內外側入路，在后正中做“S”形9～16 cm的切口，在完整保留伸肘裝置前提下，通過肘關節屈曲暴露肱骨遠端，暴露范圍較小，不僅利于術后Mayo肘關節功能評分提高，而且能夠提高關節活動度[9]，與本研究肱三頭肌組手術時間和術中出血量高于尺骨鷹嘴組、但Mayo肘關節功能評分和關節活動度優于尺骨鷹嘴組結果基本一致。在肘關節功能恢復情況方面，尺骨鷹嘴組行尺骨縱軸垂直平面截骨術，能夠避免肱二頭肌損傷，施術者截斷尺骨鷹嘴損傷伸肘裝置，但固定堅強的伸肘裝置能夠促進骨折的早期愈合，利于遠期肘關節功能恢復，尤其對于復雜型C3骨折患者效果明顯，能夠最大程度保留關節面軟骨的完整性，避免尺骨近端肌舌狀瓣對術野的影響[10]。肱三頭肌組從內外側入路能夠避免施術者對尺骨和肱三頭肌損傷，顯露肱骨遠端各部分和肘關節充分，復位和內固定滿意，無肱三頭肌離斷損傷和尺骨鷹嘴截骨，維持了伸肘裝置正常解剖的連續性，從而保持伸肘裝置生理肌張力和彈性[11]。另外，肱三頭肌從內外側入路能夠提高骨折復位固定的穩定性，維護骨折周圍軟組織的連續性和完整性，對骨折周圍滋養血管維持正常血液供應奠定肘關節功能恢復基礎。本研究顯示肱三頭肌組的優良率81.40%明顯高于尺骨鷹嘴組的59.52%，但尺骨鷹嘴組的C3優良率26.19%明顯優于肱三頭肌組的9.30%，也證實了以上理論。

綜上所述，經尺骨鷹嘴截骨入路與經肱三頭肌兩側入路在改善肱骨髁間骨折患者肘關節功能方面各具優勢，前者適合C3肱骨髁間骨折患者，后者適合C1或C2肱骨髁間骨折患者，值得臨床對大樣本和長期隨訪以便對手術療效長期追蹤評價。

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（收稿日期：2014-02-14）