動力髖螺釘、股骨近端防旋髓內釘及人工關節置換治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效比較

黃安宇++++賀振年

[摘要] 目的 比較動力髖螺釘、股骨近端防旋髓內釘及人工關節置換治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。 方法選取2007年1月～2013年1月我院收治的64例老年股骨粗隆間骨折患者，其中24例行PFNA內固定（PFNA組），20例行DHS內固定（DHS組），20例行人工關節置換（FHR 組）。比較三組的術中出血量、手術時間、術后下床活動時間、住院時間及術后髖關節功能的優良率、并發癥。結果 PFNA組的術中出血量最少（121.8±11.3）mL、手術時間最短（52.1±13.6）min，分別與DHS組、FHR組比較差異顯著（P<0.05）。FHR組患者術后下床活動時間最快（12.4±3.2）d、住院時間最短（7.2±1.5）d，與PFNA組、DHS組比較差異有統計學意義（P<0.05）。FHR組患者術后髖關節功能優良率達100.0%，明顯高于PFNA組、DHS組（χ2=6.341、5.873，P<0.05）。PFNA組患者術后并發癥發生率最低（16.7%），明顯低于DHS組、FHR 組（χ2=11.653、8.325，P<0.05）。結論 動力髖螺釘、股骨近端防旋髓內釘及人工關節置換治療老年股骨粗隆間骨折各具有優缺點。

[關鍵詞] 老年股骨粗隆間骨折；動力髖螺釘；股骨近端防旋髓內釘；人工關節置換

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）20-0015-03

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折類型之一，近年來發病率逐漸上升，非手術治療時間較長，易引起靜脈血栓、褥瘡等一系列并發癥[1]。手術是常用的治療方法之一，股骨粗隆間骨折常用的手術方法很多，如動力髖螺釘（DHS）、股骨近端髓內釘（PFNA）及人工股骨頭置換術（FHR）等，每一種手術方法都有一定的優點和局限性[2]。本研究旨在通過比較動力髖螺釘、股骨近端防旋髓內釘及人工關節置換治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效，為股骨粗隆間骨折的治療提供進一步指導依據。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取 2007年1月～2013年1月我院收治的64例老年股骨粗隆間骨折患者，均經CT、X線及外傷史確診。其中24例行PFNA內固定（PFNA組），20例行DHS內固定（DHS組），20例行人工關節置換（FHR 組）。致傷原因：交通事故傷46例，高處墜落傷14例，打擊傷4例。Evans分型：Ⅱ型13例，ⅢA 型29例，ⅢB型16例，Ⅳ型6例。其中男34例，女30例，年齡最小60歲，最大82歲，平均（68.5±9.2）歲。三組患者在性別、年齡、病程及致傷原因、Evans分型等基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組患者的一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 PFNA組 患者平臥于骨科牽引床上，采用椎管內聯合麻醉，在C臂引導下行閉合牽引復位術，從患側股骨大粗隆上方5 cm處為中心縱向切口，向大粗隆頂點方向分離，保護軟組織，選定股骨大轉子頂點前1/3與后2/3交界點位進針點開口，用空心鉆開口器開口并行擴髓，插入導針，通過C臂確認導針位于股骨髓腔內。根據患者實際選擇合適的防旋螺旋刀片髓內針手動插入髓腔，同時拔出導針，保持螺旋刀片導針正位透視位于股骨頸中下1/3。在側向鎖釘導向器引導下，向股骨頸方向插入導針，直到股骨頭關節軟骨面下0.5 cm處，通過導向器擰入防旋螺釘，遠端擰入兩枚橫向鎖釘，最后釘尾部擰入尾釘。

1.2.2 DHS組 患者取仰臥位，采用髖外側入路，切開皮膚、皮下和闊筋膜，與股外側肌間隙分離，暴露出股骨大粗隆及股骨干上段外側部分，牽引復位，在大轉子下方約3 cm處在定位器的引導下由股骨外側向股骨頭頸方向鉆入1枚克氏針。透視滿意，相應長度的擴孔并攻絲后，擰入長度合適的DHS螺釘，再用DHS鋼板將螺釘固定于股骨干上，逐層縫合手術切口。

1.2.3 FHR 組 患者麻醉后取健側臥位，經后外側入路切開關節囊，股骨頸截骨后取出股骨頭，清除髖臼網韌帶窩內的軟組織，安裝假體，將大轉子及小轉子行解剖復位，以鈦攬同定，復位假體后沖洗、止血，并留置引流管，關閉切口。

1.3 觀察指標

三組股骨粗隆間骨折患者各項手術觀察指標，包括術中出血量、手術時間、術后下床活動時間、住院時間及三組股骨粗隆間骨折患者術后髖關節功能的優良率、并發癥情況。

1.4 髖關節功能Harris評分[3]

從疼痛、畸形、關節活動度及功能方面進行評定，總分100分，其中功能47分、疼痛44分，畸形4分，關節活動度5分。優：≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：<70分。

1.5 統計學方法

應用SPSS12.0軟件進行分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗，多組間各項手術觀察指標比較進行方差分析（F檢驗），P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組股骨粗隆間骨折患者各項手術觀察指標對比

PFNA組的術中出血量最少（121.8±11.3）mL，明顯少于DHS組、FHR組，差異有統計學意義（P<0.01）。PFNA組的手術時間最短（52.1±13.6）min，明顯短于DHS組、FHR組，差異有統計學意義（P<0.05）。FHR組患者術后下床活動時間最快（12.4±3.2）d，明顯快于PFNA組、DHS組，差異有統計學意義（P<0.05）。FHR組術后患者住院時間最短（7.2±1.5）d，明顯短于PFNA組、DHS組（P<0.05）。見表2。

表2 三組股骨粗隆間骨折患者各項手術觀察指標對比（x±s）

注：t1 為PFNA組與DHS組比較，t2為PFNA組與FHR 組比較，t3為DHS組與FHR 組比較endprint

2.2 三組股骨粗隆間骨折患者術后髖關節功能的優良率比較

見表3。三組股骨粗隆間骨折患者術后優良率比較，差異有統計學意義（χ2=4.972，P<0.05），其中FHR組患者術后髖關節功能優良率達100.0%，明顯高于PFNA組、DHS組（χ2=6.341、5.873，P<0.05）。

表3 三組股骨粗隆間骨折患者術后療效比較（%）

2.3 三組股骨粗隆間骨折患者圍術期發生的各種并發癥比較

見表4。三組股骨粗隆間骨折患者圍術期發生的各種并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=5.378，P<0.05）。PFNA組患者術后并發癥發生率最低（16.7%），明顯低于DHS組、FHR 組（χ2=11.653、8.325，P<0.05）。

表4 三組股骨粗隆間骨折患者圍術期發生的各種并發癥比較

注：*其他髖內翻、肢體短縮、股骨頭切割、延遲愈合

3 討論

股骨粗隆間骨折患者多合并復雜的內科疾病，全身基礎情況較差，治療多以手術治療為主。目前常用的手術方法包括動力髖螺釘（DHS）、股骨近端防旋髓內釘（PFNA）及人工股骨頭置換術（FHR）。DHS通過股骨頸拉力螺釘固定骨折近端，另一端鋼板結構固定骨折遠端，能有效對抗翻剪切力[4]。DHS的股骨頭頸部拉力螺釘和帶套筒的側方鋼板具有加壓和滑動雙重功能，使骨折端自動產生持續性、動態的軸向加壓作用，有利于骨折愈合，但DHS僅較適用于穩定性骨折，并非不穩定性股骨粗隆間骨折的理想固定方法[5]。PFNA屬髓內固定系統，可以閉合復位，無需清除骨折端的血腫，剝離骨折端骨膜較少，同時減少周圍軟組織、血管和神經的損傷，符合微創手術治療原則，有利于骨折愈合[6]。對股骨粗隆間骨折的治療，尤其是不穩定型更具有優勢，對于股骨外側螺旋刀片打入處的骨折也適用，更有利于患者的早期負重[7]。與DHS內固定相比，螺旋刀片與主釘之間的特殊設計限制了刀片的旋轉，抗旋轉作用強，螺旋刀片通過沿主釘滑動完成骨折端加壓，同時可獲得更佳的抗旋轉和支撐效果[8-10]。本研究結果顯示，PFNA組內固定手術時間、術中出血量、術后下床活動時間及并發癥發生率分別與DHS組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。與張顯宏等[11]報道的觀點是相符的。人工關節置換術治療高齡股骨粗隆間骨折能使患者早期活動，并發癥也逐漸降低，手術后功能越來越接近傷前水平。本研究結果顯示，FHR 組患者術后離床活動時間最快（12.4±3.2）d，術后住院時間最短（7.2±1.5）d， FHR組患者術后髖關節功能優良率達100.0%，明顯高于PFNA組、DHS組，說明人工關節置換術治療高齡股骨粗隆間骨折具有一定的優勢。如骨折延遲愈合、不愈合的風險低，髖部疼痛少，可以明顯改善患者的生活質量，這些都是內固定達不到的優點。任少海等[12]研究顯示人工關節置換組的手術時間（61.7±20.0）min，明顯短于DHS組（P<0.01）。人工關節置換組術中出血量（253.9±132.6）mL，明顯少于DHS組（P<0.01）。人工關節置換組離床下地時間 （7.8±4.6）d，明顯快于DHS組（P<0.01），也進一步證實人工關節置換術較DHS內固定治療老年股骨粗隆間骨折更具優勢。

綜上，動力髖螺釘、股骨近端防旋髓內釘及人工關節置換治療老年股骨粗隆間骨折各具有優缺點，臨床應根據各自適應癥確定治療選擇合適的方案[13-16]。我們認為，對于高齡老年合并嚴重骨質疏松的不穩定型股骨粗隆間骨折，在積極治療并發癥的基礎上，人工關節置換不失為一種更為理想的選擇。

[參考文獻]

[1] 李想，徐逸生，黃磊. DHS、PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效比較[J]. 中國中醫藥，2012，10（7）：88-90.

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（收稿日期：2013-11-25）endprint

2.2 三組股骨粗隆間骨折患者術后髖關節功能的優良率比較

見表3。三組股骨粗隆間骨折患者術后優良率比較，差異有統計學意義（χ2=4.972，P<0.05），其中FHR組患者術后髖關節功能優良率達100.0%，明顯高于PFNA組、DHS組（χ2=6.341、5.873，P<0.05）。

表3 三組股骨粗隆間骨折患者術后療效比較（%）

2.3 三組股骨粗隆間骨折患者圍術期發生的各種并發癥比較

見表4。三組股骨粗隆間骨折患者圍術期發生的各種并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=5.378，P<0.05）。PFNA組患者術后并發癥發生率最低（16.7%），明顯低于DHS組、FHR 組（χ2=11.653、8.325，P<0.05）。

表4 三組股骨粗隆間骨折患者圍術期發生的各種并發癥比較

注：*其他髖內翻、肢體短縮、股骨頭切割、延遲愈合

3 討論

股骨粗隆間骨折患者多合并復雜的內科疾病，全身基礎情況較差，治療多以手術治療為主。目前常用的手術方法包括動力髖螺釘（DHS）、股骨近端防旋髓內釘（PFNA）及人工股骨頭置換術（FHR）。DHS通過股骨頸拉力螺釘固定骨折近端，另一端鋼板結構固定骨折遠端，能有效對抗翻剪切力[4]。DHS的股骨頭頸部拉力螺釘和帶套筒的側方鋼板具有加壓和滑動雙重功能，使骨折端自動產生持續性、動態的軸向加壓作用，有利于骨折愈合，但DHS僅較適用于穩定性骨折，并非不穩定性股骨粗隆間骨折的理想固定方法[5]。PFNA屬髓內固定系統，可以閉合復位，無需清除骨折端的血腫，剝離骨折端骨膜較少，同時減少周圍軟組織、血管和神經的損傷，符合微創手術治療原則，有利于骨折愈合[6]。對股骨粗隆間骨折的治療，尤其是不穩定型更具有優勢，對于股骨外側螺旋刀片打入處的骨折也適用，更有利于患者的早期負重[7]。與DHS內固定相比，螺旋刀片與主釘之間的特殊設計限制了刀片的旋轉，抗旋轉作用強，螺旋刀片通過沿主釘滑動完成骨折端加壓，同時可獲得更佳的抗旋轉和支撐效果[8-10]。本研究結果顯示，PFNA組內固定手術時間、術中出血量、術后下床活動時間及并發癥發生率分別與DHS組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。與張顯宏等[11]報道的觀點是相符的。人工關節置換術治療高齡股骨粗隆間骨折能使患者早期活動，并發癥也逐漸降低，手術后功能越來越接近傷前水平。本研究結果顯示，FHR 組患者術后離床活動時間最快（12.4±3.2）d，術后住院時間最短（7.2±1.5）d， FHR組患者術后髖關節功能優良率達100.0%，明顯高于PFNA組、DHS組，說明人工關節置換術治療高齡股骨粗隆間骨折具有一定的優勢。如骨折延遲愈合、不愈合的風險低，髖部疼痛少，可以明顯改善患者的生活質量，這些都是內固定達不到的優點。任少海等[12]研究顯示人工關節置換組的手術時間（61.7±20.0）min，明顯短于DHS組（P<0.01）。人工關節置換組術中出血量（253.9±132.6）mL，明顯少于DHS組（P<0.01）。人工關節置換組離床下地時間 （7.8±4.6）d，明顯快于DHS組（P<0.01），也進一步證實人工關節置換術較DHS內固定治療老年股骨粗隆間骨折更具優勢。

綜上，動力髖螺釘、股骨近端防旋髓內釘及人工關節置換治療老年股骨粗隆間骨折各具有優缺點，臨床應根據各自適應癥確定治療選擇合適的方案[13-16]。我們認為，對于高齡老年合并嚴重骨質疏松的不穩定型股骨粗隆間骨折，在積極治療并發癥的基礎上，人工關節置換不失為一種更為理想的選擇。

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[16] 侯孝忠，王茂茹，楊磊，等. 三種不同手術方法治療股骨粗隆問骨折比較[J]. 中國當代醫藥，2013，20（12）：47-50.

（收稿日期：2013-11-25）endprint

2.2 三組股骨粗隆間骨折患者術后髖關節功能的優良率比較

見表3。三組股骨粗隆間骨折患者術后優良率比較，差異有統計學意義（χ2=4.972，P<0.05），其中FHR組患者術后髖關節功能優良率達100.0%，明顯高于PFNA組、DHS組（χ2=6.341、5.873，P<0.05）。

表3 三組股骨粗隆間骨折患者術后療效比較（%）

2.3 三組股骨粗隆間骨折患者圍術期發生的各種并發癥比較

見表4。三組股骨粗隆間骨折患者圍術期發生的各種并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=5.378，P<0.05）。PFNA組患者術后并發癥發生率最低（16.7%），明顯低于DHS組、FHR 組（χ2=11.653、8.325，P<0.05）。

表4 三組股骨粗隆間骨折患者圍術期發生的各種并發癥比較

注：*其他髖內翻、肢體短縮、股骨頭切割、延遲愈合

3 討論

股骨粗隆間骨折患者多合并復雜的內科疾病，全身基礎情況較差，治療多以手術治療為主。目前常用的手術方法包括動力髖螺釘（DHS）、股骨近端防旋髓內釘（PFNA）及人工股骨頭置換術（FHR）。DHS通過股骨頸拉力螺釘固定骨折近端，另一端鋼板結構固定骨折遠端，能有效對抗翻剪切力[4]。DHS的股骨頭頸部拉力螺釘和帶套筒的側方鋼板具有加壓和滑動雙重功能，使骨折端自動產生持續性、動態的軸向加壓作用，有利于骨折愈合，但DHS僅較適用于穩定性骨折，并非不穩定性股骨粗隆間骨折的理想固定方法[5]。PFNA屬髓內固定系統，可以閉合復位，無需清除骨折端的血腫，剝離骨折端骨膜較少，同時減少周圍軟組織、血管和神經的損傷，符合微創手術治療原則，有利于骨折愈合[6]。對股骨粗隆間骨折的治療，尤其是不穩定型更具有優勢，對于股骨外側螺旋刀片打入處的骨折也適用，更有利于患者的早期負重[7]。與DHS內固定相比，螺旋刀片與主釘之間的特殊設計限制了刀片的旋轉，抗旋轉作用強，螺旋刀片通過沿主釘滑動完成骨折端加壓，同時可獲得更佳的抗旋轉和支撐效果[8-10]。本研究結果顯示，PFNA組內固定手術時間、術中出血量、術后下床活動時間及并發癥發生率分別與DHS組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。與張顯宏等[11]報道的觀點是相符的。人工關節置換術治療高齡股骨粗隆間骨折能使患者早期活動，并發癥也逐漸降低，手術后功能越來越接近傷前水平。本研究結果顯示，FHR 組患者術后離床活動時間最快（12.4±3.2）d，術后住院時間最短（7.2±1.5）d， FHR組患者術后髖關節功能優良率達100.0%，明顯高于PFNA組、DHS組，說明人工關節置換術治療高齡股骨粗隆間骨折具有一定的優勢。如骨折延遲愈合、不愈合的風險低，髖部疼痛少，可以明顯改善患者的生活質量，這些都是內固定達不到的優點。任少海等[12]研究顯示人工關節置換組的手術時間（61.7±20.0）min，明顯短于DHS組（P<0.01）。人工關節置換組術中出血量（253.9±132.6）mL，明顯少于DHS組（P<0.01）。人工關節置換組離床下地時間 （7.8±4.6）d，明顯快于DHS組（P<0.01），也進一步證實人工關節置換術較DHS內固定治療老年股骨粗隆間骨折更具優勢。

綜上，動力髖螺釘、股骨近端防旋髓內釘及人工關節置換治療老年股骨粗隆間骨折各具有優缺點，臨床應根據各自適應癥確定治療選擇合適的方案[13-16]。我們認為，對于高齡老年合并嚴重骨質疏松的不穩定型股骨粗隆間骨折，在積極治療并發癥的基礎上，人工關節置換不失為一種更為理想的選擇。

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（收稿日期：2013-11-25）endprint