地爾硫卓與硝酸甘油聯用預防橈動脈痙攣的臨床研究

林波　寧秀蓮　馮朝蓮　黎宇　蔡德武

【摘要】 目的 探討經橈動脈徑路行冠脈造影中，硝酸甘油與地爾硫卓聯合使用預防橈動脈痙攣的臨床效果。

方法 將358例經橈動脈徑路行冠脈造影的患者隨機分為三組，A組119例，B組121例，C組118例，置管成功后A組、B組和C組于鞘管內分別注入地爾硫卓5 mg、硝酸甘油200 μg及地爾硫卓5 mg+硝酸甘油200 μg，注藥前后行橈動脈造影，對比觀察各組患者注入藥物前后橈動脈痙攣發生率以及血壓、心率的變化。

結果 用藥前三組患者的橈動脈痙攣發生率比較差異無統計學意義（P>005），用藥后三組的橈動脈痙攣發生率均顯著下降（P<005或<001），并且C組患者的橈動脈痙攣發生率顯著低于A組和B組（P<005）。用藥前三組患者的平均血壓、平均心率比較差異均無統計學意義（P>005），用藥后三組患者的平均血壓均顯著下降（P<001），A組心率顯著降低（P<001），B組心率顯著升高（P<001），C組心率變化不明顯（P>005）。

結論 在經橈動脈徑路行冠脈造影中，硝酸甘油聯合地爾硫卓能有效的預防橈動脈痙攣，安全有效，較單用硝酸甘油或地爾硫卓具有明顯優越性，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】 冠狀動脈造影；地爾硫卓；硝酸甘油；橈動脈痙攣

中圖分類號：R541.6 文獻標識碼：A 文章編號：10031383（2014）02021504

隨著冠脈介入治療的不斷普及，早期常采用經股動脈徑路作為冠狀動脈造影及介入治療，但術后需較長時間臥床和患肢制動，易發生大血管的并發癥，而經橈動脈徑路介入治療的手術并發癥少、創傷小，術后無須臥床。近年來患者對手術舒適度的要求不斷提高，多選擇經橈動脈徑路行冠狀動脈造影及冠狀動脈介入治療，而經橈動脈徑路介入治療最常見的并發癥為橈動脈痙攣。為減少和預防橈動脈痙攣的發生，國內曾有相關藥物對抗痙攣的研究[1，2]，筆者經橈動脈介入前分別注入硝酸甘油、地爾硫卓及硝酸甘油聯合地爾硫卓，通過橈動脈血管造影，對比研究三組藥物防治橈動脈痙攣的有效性及安全性。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年5月～2013年12月我院經橈動脈徑路行冠狀動脈造影的患者358例，其中男207例，女151例；平均年齡（634±84）歲。將358例患者隨機分為三組，A組119例，男68例，女51例，平均年齡（631±89）歲，平均身高（1639±79）cm，平均體重（711±103）kg，其中冠心病45例，高血壓病39例，糖尿病19例，吸煙16例；B組121例，男69例，女52例，平均年齡（629±92）歲，平均身高（1627±83）cm，平均體重（709±106）kg，其中冠心病46例，高血壓病38例，糖尿病18例，吸煙19例；C組118例，男70例，女48例，平均年齡（633±88）歲，平均身高（1648±78）cm，平均體重（698±108）kg，其中冠心病47例，高血壓病37例，糖尿病19例，吸煙15例。三組患者的年齡、性別、身高、體重及基礎疾病等比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。入選患者均排除嚴重肝腎功能損害、惡性心律失常、重度左室功能不全（射血分數≤35%）及經橈動脈介入失敗者，所有患者術前行Allen試驗均為陽性。

1.2 方法

三組患者統一使用cordis公司生產的橈動脈穿刺套件，常規利多卡因注射液（1～2 ml）局部麻醉后穿刺，橈動脈穿刺成功后置入6F動脈鞘管，生理鹽水沖管，未注入肝素等藥物，予碘海醇和生理鹽水1∶1稀釋后行橈動脈造影，然后鞘管內分別注入藥物：A組注入地爾硫卓（天津田邊制藥有限公司，10 mg/支，國藥準字H36021569）5 mg；B組注入硝酸甘油（山東華信制藥集團股份有限公司，5 mg/支，國藥準字H37021469）200 μg；C組注入地爾硫卓5 mg+硝酸甘油200 μg。同時三組均注入肝素鈉注射液3000 U，5分鐘后再予碘海醇和生理鹽水1∶1稀釋后行橈動脈造影。

1.3 橈動脈造影定量分析橈動脈痙攣的方法

使用日本東芝公司生產的多功能X光機造影，通過距離測量功能，測量橈動脈直徑，通過測量肱動脈分支發出處至橈動脈鞘近心端動脈直徑，使用定量分析方法對橈動脈直徑進行分析，得出正常參考直徑，分別由兩個以上獨立資深閱片醫師分析，通過公式：直徑狹窄率=（正常參考段直徑-最小直徑）÷正常參考段直徑×100%，計算出直徑狹窄率。

1.4 觀察內容

監測并記錄注藥前及注藥5分鐘后平均動脈血壓及心率變化。平均動脈血壓用導管室多功能監護儀測量，心率由臨床醫師或護士用聽診計算一分鐘心率。

1.5 橈動脈痙攣的判斷方法

用藥前后行橈動脈造影提示橈動脈直徑狹窄率達30%以上者為痙攣[3]；患者出現以下情況：①患者前臂持續性疼痛；②導絲或導管推送阻力明顯或無法送入；③導管旋轉、上提、回撤等操作感覺明顯阻力或操作時手臂疼痛；④回撤導絲、導管或鞘管時前臂疼痛明顯或阻力較大。即再次行橈動脈造影如橈動脈直徑狹窄率達30%以上者也判斷為橈動脈痙攣。

1.6 統計學方法

所有數據利用SPSS 11.0統計軟件進行處理，計量資料用均數±標準差（-±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗， P<005為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組患者用藥前后橈動脈痙攣發生率比較

用藥前三組患者的橈動脈痙攣發生率比較差異無統計學意義（P>005），用藥后三組的橈動脈痙攣發生率均顯著下降（P<005或001），并且C組患者的橈動脈痙攣發生率顯著低于A組和B組（P<005）。見表1。

2.2 三組患者用藥前后心率和血壓變化

用藥前三組患者的平均血壓、平均心率比較差異均無統計學意義（P>005），用藥后三組患者的平均血壓均顯著下降（P<001），A組心率顯著降低（P<001），B組心率顯著升高（P<001），C組心率變化不明顯（P>005）。見表2。

3 討 論

橈動脈徑路介入治療中橈動脈較容易發生痙攣原因在于：①橈動脈為肌性動脈，其彈性纖維含量較高；②血管管腔較小，如果穿刺次數增多、鞘組過大及術中操作不慎等均易受刺激；③血管壁的α1 腎上腺素能受體較多而β2腎上腺素能受體較少，因此對兒茶酚胺較敏感[4]；此外，交感神經興奮時血液循環中兒茶酚胺水平增加， 以及直接刺激血管都可以引起橈動脈痙攣[5]。為減少橈動脈痙攣的發生，除了提高醫生操作技術外，在藥物方面也在不斷地探索。本研究顯示用藥前三組患者發生橈動脈痙攣56例，發生率為15.6%，與國內報道的14.7%[6]接近，組間發生率差異無統計學意義（P>005），用藥后三組的橈動脈痙攣發生率均顯著下降（P<005或001），并且C組患者的橈動脈痙攣發生率顯著低于A組和B組患者（P<005），與國內相關研究一致[7]。

開鈣通道阻滯劑能松弛平滑肌細胞，又以血管平滑肌最敏感[8]。地爾硫卓是第一代鈣通道阻滯劑，對于肌性動脈如橈動脈等有較強的擴血管與痙攣的作用，且作用持久，可維持40 min，但起效稍慢，注射后3 min才開始作用，其副作用有負性肌力、心動過緩、誘發心力衰竭等。本研究發現，用藥后A組橈動脈痙攣發生率顯著下降（P<001），心率和血壓均顯著降低（P<001），表明地爾硫卓有較強的解除血管痙攣作用，但心率偏低。

硝酸甘油作為一種擴血管劑，擴張大多數動脈及靜脈，對血管痙攣有較好效果[9]，它在血管內皮細胞中能釋放一氧化氮，促使cGMP生成，激活蛋白激酶G，從而使血管平滑肌迅速松弛。其特點是起效快，注射后立即起效，峰值維持10～15 min，易出現低血壓、心動過速、加強心肌收縮力等。本研究發現，用藥后B組患者心率明顯增快（P>001），血壓顯著降低（P<001），符合硝酸甘油的藥理作用。

橈動脈痙攣的發生是由多種因素多機制相互影響的結果，依賴單一血管擴劑改善某個因素或機制來緩解痙攣效果畢竟有限，地爾硫卓和硝酸甘油具有協同作用，從不同的途徑作用于橈動脈，能較好地解除和預防其痙攣的發生。本研究發現，用藥后C組患者的橈動脈痙攣發生率顯著低于A組和B組患者（P<005）；C組心率變化不明顯（P>005）。提示聯合用藥能確保心率平穩。原因考慮為地爾硫卓的副作用有負性肌力、心動過緩、誘發心力衰竭，而硝酸甘油則有心動過速、加強心肌收縮力、減輕心臟負荷從而起抗心衰作用，兩者作用剛好相互消減，減少并發癥，硝酸甘油起效快，代謝快，半衰期短，地爾硫卓起效慢，半衰期長，聯合使用可以互補，能為術者提供寬裕的手術時間。

綜上所述，經橈動脈行冠脈造影時，硝酸甘油和地爾硫卓聯合使用預防橈動脈痙攣，比單用硝酸甘油或者地爾硫卓有更好的效果，副作用更少，值得推廣使用。但本研究結論與國內某研究[10]結論不一致，可能與醫生的操作技術水平、導管室的條件、病例數量、評定標準差異等有關，有待進一步研究。

參 考 文 獻

[1] 梁鐵彪，周玉杰，劉同庫，等.藥物預防橈動脈痙攣（經橈動脈介入治療）效果的觀察[J].醫學綜述，2009，15（9）：14141417.

[2] 李 霖，黃 創，郭 鵬， 等.硝酸甘油聯合維拉帕米預防經皮冠狀動脈介入治療中橈動脈痙攣的臨床研究[J].右江民族醫學院學報，2012，34（4）：463465.

[3] Kim SH，Kim EJ，Cheon WS，et al.Comparative study of nicorandil and a spasmolytic cocktail in preventing radial artery spasm during transradial coronary angiography[J].Int J Cardiol，2007，120（3）：325330.

[4] 李小龍，董 鵬，靳維華，等.橈動脈痙攣分析及藥物干

2.2 三組患者用藥前后心率和血壓變化

用藥前三組患者的平均血壓、平均心率比較差異均無統計學意義（P>005），用藥后三組患者的平均血壓均顯著下降（P<001），A組心率顯著降低（P<001），B組心率顯著升高（P<001），C組心率變化不明顯（P>005）。見表2。

3 討 論

橈動脈徑路介入治療中橈動脈較容易發生痙攣原因在于：①橈動脈為肌性動脈，其彈性纖維含量較高；②血管管腔較小，如果穿刺次數增多、鞘組過大及術中操作不慎等均易受刺激；③血管壁的α1 腎上腺素能受體較多而β2腎上腺素能受體較少，因此對兒茶酚胺較敏感[4]；此外，交感神經興奮時血液循環中兒茶酚胺水平增加， 以及直接刺激血管都可以引起橈動脈痙攣[5]。為減少橈動脈痙攣的發生，除了提高醫生操作技術外，在藥物方面也在不斷地探索。本研究顯示用藥前三組患者發生橈動脈痙攣56例，發生率為15.6%，與國內報道的14.7%[6]接近，組間發生率差異無統計學意義（P>005），用藥后三組的橈動脈痙攣發生率均顯著下降（P<005或001），并且C組患者的橈動脈痙攣發生率顯著低于A組和B組患者（P<005），與國內相關研究一致[7]。

開鈣通道阻滯劑能松弛平滑肌細胞，又以血管平滑肌最敏感[8]。地爾硫卓是第一代鈣通道阻滯劑，對于肌性動脈如橈動脈等有較強的擴血管與痙攣的作用，且作用持久，可維持40 min，但起效稍慢，注射后3 min才開始作用，其副作用有負性肌力、心動過緩、誘發心力衰竭等。本研究發現，用藥后A組橈動脈痙攣發生率顯著下降（P<001），心率和血壓均顯著降低（P<001），表明地爾硫卓有較強的解除血管痙攣作用，但心率偏低。

硝酸甘油作為一種擴血管劑，擴張大多數動脈及靜脈，對血管痙攣有較好效果[9]，它在血管內皮細胞中能釋放一氧化氮，促使cGMP生成，激活蛋白激酶G，從而使血管平滑肌迅速松弛。其特點是起效快，注射后立即起效，峰值維持10～15 min，易出現低血壓、心動過速、加強心肌收縮力等。本研究發現，用藥后B組患者心率明顯增快（P>001），血壓顯著降低（P<001），符合硝酸甘油的藥理作用。

橈動脈痙攣的發生是由多種因素多機制相互影響的結果，依賴單一血管擴劑改善某個因素或機制來緩解痙攣效果畢竟有限，地爾硫卓和硝酸甘油具有協同作用，從不同的途徑作用于橈動脈，能較好地解除和預防其痙攣的發生。本研究發現，用藥后C組患者的橈動脈痙攣發生率顯著低于A組和B組患者（P<005）；C組心率變化不明顯（P>005）。提示聯合用藥能確保心率平穩。原因考慮為地爾硫卓的副作用有負性肌力、心動過緩、誘發心力衰竭，而硝酸甘油則有心動過速、加強心肌收縮力、減輕心臟負荷從而起抗心衰作用，兩者作用剛好相互消減，減少并發癥，硝酸甘油起效快，代謝快，半衰期短，地爾硫卓起效慢，半衰期長，聯合使用可以互補，能為術者提供寬裕的手術時間。

綜上所述，經橈動脈行冠脈造影時，硝酸甘油和地爾硫卓聯合使用預防橈動脈痙攣，比單用硝酸甘油或者地爾硫卓有更好的效果，副作用更少，值得推廣使用。但本研究結論與國內某研究[10]結論不一致，可能與醫生的操作技術水平、導管室的條件、病例數量、評定標準差異等有關，有待進一步研究。

參 考 文 獻

[1] 梁鐵彪，周玉杰，劉同庫，等.藥物預防橈動脈痙攣（經橈動脈介入治療）效果的觀察[J].醫學綜述，2009，15（9）：14141417.

[2] 李 霖，黃 創，郭 鵬， 等.硝酸甘油聯合維拉帕米預防經皮冠狀動脈介入治療中橈動脈痙攣的臨床研究[J].右江民族醫學院學報，2012，34（4）：463465.

[3] Kim SH，Kim EJ，Cheon WS，et al.Comparative study of nicorandil and a spasmolytic cocktail in preventing radial artery spasm during transradial coronary angiography[J].Int J Cardiol，2007，120（3）：325330.

[4] 李小龍，董 鵬，靳維華，等.橈動脈痙攣分析及藥物干

2.2 三組患者用藥前后心率和血壓變化

用藥前三組患者的平均血壓、平均心率比較差異均無統計學意義（P>005），用藥后三組患者的平均血壓均顯著下降（P<001），A組心率顯著降低（P<001），B組心率顯著升高（P<001），C組心率變化不明顯（P>005）。見表2。

3 討 論

橈動脈徑路介入治療中橈動脈較容易發生痙攣原因在于：①橈動脈為肌性動脈，其彈性纖維含量較高；②血管管腔較小，如果穿刺次數增多、鞘組過大及術中操作不慎等均易受刺激；③血管壁的α1 腎上腺素能受體較多而β2腎上腺素能受體較少，因此對兒茶酚胺較敏感[4]；此外，交感神經興奮時血液循環中兒茶酚胺水平增加， 以及直接刺激血管都可以引起橈動脈痙攣[5]。為減少橈動脈痙攣的發生，除了提高醫生操作技術外，在藥物方面也在不斷地探索。本研究顯示用藥前三組患者發生橈動脈痙攣56例，發生率為15.6%，與國內報道的14.7%[6]接近，組間發生率差異無統計學意義（P>005），用藥后三組的橈動脈痙攣發生率均顯著下降（P<005或001），并且C組患者的橈動脈痙攣發生率顯著低于A組和B組患者（P<005），與國內相關研究一致[7]。

開鈣通道阻滯劑能松弛平滑肌細胞，又以血管平滑肌最敏感[8]。地爾硫卓是第一代鈣通道阻滯劑，對于肌性動脈如橈動脈等有較強的擴血管與痙攣的作用，且作用持久，可維持40 min，但起效稍慢，注射后3 min才開始作用，其副作用有負性肌力、心動過緩、誘發心力衰竭等。本研究發現，用藥后A組橈動脈痙攣發生率顯著下降（P<001），心率和血壓均顯著降低（P<001），表明地爾硫卓有較強的解除血管痙攣作用，但心率偏低。

硝酸甘油作為一種擴血管劑，擴張大多數動脈及靜脈，對血管痙攣有較好效果[9]，它在血管內皮細胞中能釋放一氧化氮，促使cGMP生成，激活蛋白激酶G，從而使血管平滑肌迅速松弛。其特點是起效快，注射后立即起效，峰值維持10～15 min，易出現低血壓、心動過速、加強心肌收縮力等。本研究發現，用藥后B組患者心率明顯增快（P>001），血壓顯著降低（P<001），符合硝酸甘油的藥理作用。

橈動脈痙攣的發生是由多種因素多機制相互影響的結果，依賴單一血管擴劑改善某個因素或機制來緩解痙攣效果畢竟有限，地爾硫卓和硝酸甘油具有協同作用，從不同的途徑作用于橈動脈，能較好地解除和預防其痙攣的發生。本研究發現，用藥后C組患者的橈動脈痙攣發生率顯著低于A組和B組患者（P<005）；C組心率變化不明顯（P>005）。提示聯合用藥能確保心率平穩。原因考慮為地爾硫卓的副作用有負性肌力、心動過緩、誘發心力衰竭，而硝酸甘油則有心動過速、加強心肌收縮力、減輕心臟負荷從而起抗心衰作用，兩者作用剛好相互消減，減少并發癥，硝酸甘油起效快，代謝快，半衰期短，地爾硫卓起效慢，半衰期長，聯合使用可以互補，能為術者提供寬裕的手術時間。

綜上所述，經橈動脈行冠脈造影時，硝酸甘油和地爾硫卓聯合使用預防橈動脈痙攣，比單用硝酸甘油或者地爾硫卓有更好的效果，副作用更少，值得推廣使用。但本研究結論與國內某研究[10]結論不一致，可能與醫生的操作技術水平、導管室的條件、病例數量、評定標準差異等有關，有待進一步研究。

參 考 文 獻

[1] 梁鐵彪，周玉杰，劉同庫，等.藥物預防橈動脈痙攣（經橈動脈介入治療）效果的觀察[J].醫學綜述，2009，15（9）：14141417.

[2] 李 霖，黃 創，郭 鵬， 等.硝酸甘油聯合維拉帕米預防經皮冠狀動脈介入治療中橈動脈痙攣的臨床研究[J].右江民族醫學院學報，2012，34（4）：463465.

[3] Kim SH，Kim EJ，Cheon WS，et al.Comparative study of nicorandil and a spasmolytic cocktail in preventing radial artery spasm during transradial coronary angiography[J].Int J Cardiol，2007，120（3）：325330.

[4] 李小龍，董 鵬，靳維華，等.橈動脈痙攣分析及藥物干