下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析

王桂蘭

呼吸道感染性疾病是我國常見病，痰液標本病原菌的檢出及其藥敏結果，對下呼吸道感染患者的診斷和用藥有著重要意義。為了解本地區痰液標本的病原菌分布及其對抗生素的敏感性，對本院1603例診斷為下呼吸道感染的18～87歲住院患者痰液標本進行病原菌檢查及藥敏分析，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 痰培養標本來自2011年1月-2012年12月本院住院的下呼吸道感染患者，共有1603份合格的痰液標本。

1.2 標本采集 患者清晨用生理鹽水漱口后用力咳痰至無菌痰盒內，及時送檢，微生物室進行涂片檢查，細胞數>25，鱗狀上皮細胞數小于10/每低倍視野視為合格標本。

1.3 分離培養鑒定及藥敏試驗 按照《全國臨床檢驗操作規程》進行，每份標本分別接種在血平板，巧克力平板及麥康凱平板上，置35 ℃溫箱孵育24～48 h。檢出病菌后用法國梅里埃公司VITEK AMS全自動微生物細菌鑒定藥敏分析系統，配套GPI、GNI、YBC、GPS-199、GNS-488卡。血平板、巧克力平板、麥康凱平板均購自鄭州博賽、藥敏紙片購自北京天壇。

1.4 質控菌株 質控菌株為金黃葡萄球菌（ATCC25923），銅綠假單胞菌（ATCC27853），大腸埃希氏菌（ATCC25922），肺炎克雷伯ATCC70060，流感嗜血桿菌ATCC49247，均購自衛生部藥品生物檢定所。

1.5 統計學處理 應用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行處理，同一患者多次培養出相同菌且抗菌譜相同時，僅錄入首次資料。

2 結果

2.1 病原菌的分離結果 1603份合格的痰液標本中共分離出致病菌819株，其中革蘭氏陰性菌609株，占74.36%；革蘭陽性球菌152株，占18.56%；真菌58株，占7.08%。共計13屬40種。其中前五位致病菌分布為：大腸埃希氏菌141株（占17.22%）、銅綠假單胞菌124株（占15.14%）、肺炎克雷伯菌118株（占14.41%）、金黃色葡萄球菌107株占13.06%，鮑曼不動桿菌103株（占12.58%），主要致病病原菌分布情況見表1。

表1 819株痰培養陽性標本病原菌分布情況

2.2 主要致病菌對常用抗菌藥物的耐藥性 從819份陽性標本中分離出的前五位病原菌的耐藥率見表2。病原菌對各種抗菌藥的耐藥差異性較大，表現為多重耐藥。在大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌中檢出產超廣譜b內酰胺酶（ESBLs）的菌株率分別為51.77%（73/141）、40.68%（48/118）；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為41.12%（44/107）。

表2 五種主要病原菌對常用抗生素的耐藥率 %

3 討論

下呼吸道感染的臨床常見的感染性疾病之一，嚴重威脅人類健康，它多由細菌、病毒、真菌、支原體等引起。據報道病原體50%以上是細菌[1]。從本次痰培養的病原學分布結果分析顯示：下呼吸道感染以革蘭氏陰性菌為主，與文獻[2-5]報道基本相符。

從本組的藥敏資料分析，革蘭氏陰性桿菌對氨芐西林耐藥率高，而對亞胺培南、阿米卡星（鮑曼不動桿菌除外）、哌拉西林/他唑巴坦的敏感性較強，對一、二、三代頭孢菌素的耐藥性很高，可能與細菌產生的超廣譜β內酰胺酶有關，革蘭陰性桿菌產ESBLs菌株日益多見，以大腸埃希菌及、肺炎克雷伯菌為主，檢出率甚至高達60%，ESBLs可以破壞內酰胺類抗菌藥物，明顯降低頭孢菌素抗菌活性[6-7]。當分離出ESBLs菌株時，應當及時向臨床報告，避免使用青霉素類、第一、二、三代頭孢菌素和氨曲南，可選用碳青霉烯類、頭霉素類、含酶抑制劑的內酰胺類等藥物。近年來，銅綠假單胞菌感染已成為院內感染的重要病原菌之一，位居住院患者臨床分離革蘭氏陰性菌第二位，且其引起的下呼吸道感染存在單一及多重耐藥性[8-9]。本院的銅綠假單胞菌分離株對哌拉西林/他唑巴坦，阿米卡星，頭孢他啶敏感性較高；金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素耐藥性均極高，對萬古霉素均敏感；耐甲氧西林的葡萄球菌已備受重視，耐甲氧西林的葡萄球菌對多種廣譜抗生素呈多重耐藥性[10]。本研究中MRSA檢出率達41.12%，雖低于吳禮襄等[11]報道的89.47%，但葡萄球菌的耐藥情況很嚴重。MRSA的耐藥是由于本身存在的MecA基因編碼的異常PBPs所致。MRSA除對甲氧西林耐藥外，對其他β-內酰胺類和頭孢類抗生素及均耐藥，它對頭孢菌素和復合β-內酰胺類和亞胺培南即使體外藥敏顯示敏感，但臨床是無效的，對氨基糖苷類、大環內酯類、四環素類、氟喹喏酮類、磺胺類、利福平均產生不同程度的耐藥，唯對萬古霉素敏感。故對臨床檢出的MRSA病例，應避免使用β-內酰胺類抗生素。鮑曼不動桿菌除對亞胺培南的耐藥性較低為26.7%，對其他12種抗菌藥物的耐藥性均超過了58.7%，顯示了高度多重耐藥的特性，應該引起臨床高度重視。

綜上所述，下呼吸道感染以革蘭氏陰性菌為主，且條件致病菌呈增長趨勢。隨著抗菌藥物的廣泛應用，細菌的耐藥性不斷增強，耐藥菌株的感染日益增多，細菌耐藥已成為一個嚴峻的問題。細菌的多重耐藥，使臨床醫學在感染控制的問題上面臨嚴峻的挑戰，只憑經驗或不加選擇的濫用抗菌藥物只會使細菌耐藥問題更加嚴重。因此，為了減少細菌耐藥性的產生，提高臨床治療效果，應用痰液病原學檢查和藥敏試驗對指導臨床治療具有重要意義。建議臨床醫師重視病原學檢查，正確認識藥敏試驗的價值，并根據細菌學檢查結果結合臨床選用抗菌藥物，對更有效地治療下呼吸道感染，減少細菌耐藥發生具有重要意義。

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