狼瘡腎炎患者的凝血功能研究
——附77例分析

張曦 金歐 黃紅月 侯成成 古潔若

狼瘡腎炎(LN)是一種常見的自身免疫性疾病，患者多數為育齡女性。LN病因至今未明，患者體內產生大量針對自身抗原的自身抗體，抗體直接作用于腎臟組織或形成循環抗原-抗體免疫復合物在腎臟組織中沉積引發炎癥反應從而導致組織損傷[1]。免疫復合物直接或間接在腎臟局部血管內沉積，可能導致血管內皮的損害，從而影響LN患者的凝血功能。不同的病理分型的LN患者中，免疫復合物在腎臟內沉積的部位有所不同。本研究觀察不同病理分型的LN患者的凝血功能及相關臨床指標差異，旨在探討凝血功能容易發生改變的腎臟病理分型及影響凝血功能的臨床因素，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2008年12月至2012年12月在我科門診就診及住院的77例LN患者，均經腎臟病理活組織檢查確診，且疾病診斷均符合美國風濕病學會1997年SLE分類診斷標準。77例LN患者均來自中國華南地區，其中男11例，女66例，年齡(29.3±10.9)歲；腎臟病理分型Ⅰ型12例(16%)，Ⅱ型12例(16%)，Ⅲ型4例(5%)，Ⅳ型38例(49%)，V型11例(14%)。排除合并血栓性疾病、糖尿病、慢性感染、慢性肝病、DIC、腫瘤，近期行手術治療，有重大外傷史及近3個月內服用影響凝血功能藥物者。

二、腎臟病理分型標準

根據2003年國際腎臟病協會(ISN)及腎臟病理學會工作組(RPS)標準，將LN分為6種類型：①Ⅰ型，即系膜輕微病變性LN，光鏡下正常，免疫熒光可見系膜區免疫復合物沉積；②Ⅱ型LN，即系膜增殖性性LN，系膜細胞增生伴系膜區免疫復合物沉積，免疫熒光和電鏡下看到有腎小球內皮細胞和(或)上皮細胞下免疫復合物的散在沉積；③Ⅲ型LN，即局灶性性LN，累及腎小球范圍小于50%，可呈局灶性、節段性或者球性的毛細血管內或毛細血管外的腎小球腎炎，同時內皮下有免疫復合物的局部沉積，可伴或不伴系膜區的改變；④Ⅳ型LN，即彌漫性LN，累及腎小球范圍大于50%，可呈彌漫性、節段性或者球性的毛細血管內或毛細血管外的腎小球腎炎，同時內皮下有免疫復合物的彌漫沉積，可伴或不伴系膜區的改變；⑤Ⅴ型LN，即膜性LN，在光鏡、免疫熒光下或電鏡下發現球性或節段性上皮細胞下免疫復合物沉積，可伴或不伴有系膜區的改變；⑥Ⅵ型LN，即終末性硬化性LN，超過90%腎小球呈球性硬化[3]。

三、方 法

收集77例患者的凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度(PTA)、纖維蛋白原濃度(Fbg)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)等凝血功能指標，和24 h尿蛋白定量、血尿素氮、血清肌酐、總膽固醇、甘油三酯、LDL、白蛋白、球蛋白、補體C3、C4、ESR、CRP等臨床指標，以及SLE病情活動度(SLEDAI)，并進行相關性分析。

四、 統計學處理

結 果

一、不同腎臟病理分型LN患者的凝血功能比較

PTA升高超過參考正常值范圍(70%～120%)28例，其中在Ⅰ～V型LN患者中分別有0、3、2、18、5例，Ⅲ～V型患者中PTA升高者比例(47%，25/53)明顯高于Ⅰ～Ⅱ型患者(13%，3/24)，兩者比較差異有統計學意義(χ2=8.581，P<0.01)。Fbg升高超過參考正常值范圍(2.0～4.0 g/L)25例， 其中在Ⅰ～V型LN患者中分別有2、2、2、14、5例，Ⅲ～V型患者中Fbg升高者比例(40%，21/53)明顯高于Ⅰ～Ⅱ型患者(17%，4/24)，兩者比較差異有統計學意義(χ2=3.970，P<0.05)。各組患者的PT、APTT、TT比較差異均有統計學意義(P均<0.01)，見表1。

表1 不同腎臟病理分型LN患者PT、APTT、TT的比較

二、不同腎臟病理分型LN患者SLEDAI評分及臨床指標的比較

不同腎臟病理分型LN患者在除血脂外的各項臨床指標及SLEDAI評分比較差異均有統計學意義(P均<0.01)，見表2。

三、 不同腎臟病理分型的LN患者凝血功能與SLEDAI及臨床指標的相關性分析

不同病理分型的LN患者中，其臨床指標及SLEDAI評分均與凝血指標無關(P均>0.05)。

表2 不同腎臟病理分型LN患者SLEDAI評分及臨床指標比較

討 論

在SLE患者中，機體通過識別自身抗原激活免疫系統，促進淋巴細胞的增殖及大量自身抗體的產生，自身抗原進一步與自身抗體結合形成免疫復合物，免疫復合物在不同組織臟器內的沉積最終造成了全身多系統的損害[4]。研究證實腎小球毛細血管叢受損后，血管內皮局部的組織因子表達增多，可啟動外源性凝血系統，導致腎小球局部纖維蛋白原的沉積[5]。免疫復合物在LN患者腎小球局部的沉積可導致局部血管內皮的損傷及組織因子的高表達，高表達的組織因子可通過激活外源性凝血系統，最終促進凝血酶原活化為凝血酶，凝血酶可進一步促進腎臟組織局部纖維蛋白原的沉積。臨床上也發現LN患者容易出現凝血、纖溶功能的紊亂，并發血栓、栓塞性疾病，嚴重者可出現急性DIC，危及患者生命[6]。

免疫復合物在不同類型LN腎臟局部的沉積部位及范圍可有不同，Ⅰ型及Ⅱ型中免疫復合物主要沉積于腎小球系膜區，Ⅲ型及Ⅳ型免疫復合物沉積于腎小球血管內皮，Ⅴ型免疫復合物沉積于腎小球基底膜。本研究顯示，Ⅲ～V型患者中PTA、Fbg升高者比例明顯高于Ⅰ～Ⅱ型患者，各組患者的PT、APTT、TT比較差異均有統計學意義，且凝血指標與SLEDAI及臨床指標并無相關性。結果提示，不同病理分型LN患者的凝血功能存在差異，而這與其臨床指標變化無關，可能是由于Ⅲ～V型LN患者體內的免疫復合物主要沉積于腎小球內皮下及基底膜區，更容易損傷腎小球局部血管內皮細胞，導致局部組織因子升高，并激活凝血系統，最終導致Ⅲ～V型LN患者更容易出現高凝狀態。

綜上所述，病理分型Ⅲ～V型LN患者中PTA、Fbg升高者比例明顯高于Ⅰ～Ⅱ型患者，應警惕該類患者發生血栓性疾病的可能。

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