地佐辛對腹腔鏡膽囊切除術全麻蘇醒期躁動的影響

林雪君 楊祿坤

全身麻醉蘇醒期躁動于圍手術期很常見，患者躁動時，身體劇烈掙扎，會導致引流管被拔出、傷口裂開、創面出血、喉痙攣，血壓出現劇烈波動，甚至出現腦出血和墜床等意外，增加圍手術期的風險。地佐辛是阿片受體激動-拮抗劑，具有鎮靜和鎮痛雙重作用，有研究表明，地佐辛術前肌內注射可減少腹腔鏡膽囊切除術的術后疼痛[1]。術后疼痛是全身麻醉蘇醒期躁動的重要原因，那么地佐辛對全身麻醉蘇醒期躁動是否具抑制效果？本研究以全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術的患者為研究對象，旨在探討此問題。

對象與方法

一、研究對象

2013年5月至2013年10月于我院擇期全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術的患者60例為研究對象，術前均明確診斷為膽囊結石，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級，將其隨機分為地佐辛組(D組)和對照組(C組)各30例。地佐辛組男20例、女10例，年齡(37±5)歲，病程(2.1±0.2)個月，體質量(63±7)kg；對照組男21例、女9例，年齡(38±5)歲，病程(2.2±0.1)個月，體質量(64±6)kg。所有患者均無對阿片類藥物過敏，無患高血壓、心肌梗死、腦動脈硬化、腦梗死和急慢性疼痛等。本研究獲我院倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

二、麻醉方法

兩組患者均于入室前30 min肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg。入室后開放上肢靜脈通路，輸入乳酸鈉林格注射液，常規監測心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)。依次靜脈注射咪達唑侖2 mg、丙泊酚2.5 mg/kg、芬太尼0.2 mg和阿曲庫銨50 mg進行麻醉誘導，3 min后行氣管插管，接麻醉機機械通氣，潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/分。插管后持續吸入2%濃度七氟烷，連續靜脈泵注丙泊酚6 mg/(kg·h)，并于切皮前靜脈注射芬太尼0.2 mg。手術開始后地佐辛組靜脈注射地佐辛10 mg，對照組靜脈注射同等容量生理鹽水。術中若收縮壓升高的數值大于基礎值20%，則兩組均追加芬太尼0.1 mg。術畢開始縫合切口時，停止吸入七氟烷和泵入丙泊酚。拔管指征：呼喚能睜眼，嗆咳反射和自主呼吸恢復，潮氣量大于300 ml，呼吸頻率大于12次/分，低流量吸氧的情況下SpO2維持在96%以上。

三、觀察指標

記錄全身麻醉睜眼蘇醒時(T1)、拔管時(T2)、拔管后10 min(T3)、30 min(T4)、1 h(T5)、2 h(T6)和3 h(T7)的Riker鎮靜躁動評分(SAS)和T3、T4、T5、T6和T7的疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分[2]。SAS評分1～7分，1分為不能喚醒，對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令；2分為非常鎮靜，對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動；3分為鎮靜、嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡；4分為安靜合作，容易喚醒，服從指令；5分為焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜；6分為非常躁動，需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管；7分為危險躁動，拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫護人員，在床上輾轉掙扎[2]。VAS 評分0～10分，0分為無痛，10分為疼痛難忍。記錄芬太尼用量、蘇醒時間、拔管時間和術后6 h內惡心及嘔吐發生率。

四、統計學處理

結 果

一、地佐辛組與對照組手術時間和丙泊酚用量的比較

地佐辛組手術時間為(44±9)min、對照組為(43±8)min，地佐辛組丙泊酚用量為(310±25)mg、對照組為(300±22)mg，以上兩項兩組間比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

二、地佐辛組與對照組不同時間點SAS和VAS的比較

地佐辛組所有時間點SAS、VAS評分均低于對照組(P均<0.01)，見表1。

三、地佐辛組與對照組芬太尼用量、蘇醒時間、拔管時間和惡心及嘔吐發生率的比較

地佐辛組芬太尼用量低于對照組(P<0.05)；兩組蘇醒時間、拔管時間和術后6 h內惡心及嘔吐發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表2。

表1 地佐辛組與對照組不同時間點SAS和VAS的比較結果 分

表2 地佐辛組與對照組芬太尼用量、蘇醒時間、拔管時間和惡心及嘔吐比較結果

討 論

全身麻醉蘇醒期躁動是圍術期很棘手的并發癥，常常導致各種意外的發生，特別對合并心腦血管疾病的老年患者?；颊叱霈F躁動時需要專門的醫護人員小心看護，增加麻醉恢復室的工作負擔。患者躁動時，身體劇烈掙扎，可能會導致傷口裂開、創面出血、引流管被拔出、低氧血癥和墜床等意外，嚴重的甚至威脅患者的生命。

有研究表明，術中靜脈注射芬太尼、帕瑞昔布和曲馬多均可以預防全身麻醉蘇醒期躁動，作用機制和這些藥物的鎮痛鎮靜作用有關。地佐辛是阿片類受體激動-拮抗劑，主要通過激動κ受體產生鎮痛作用，鎮痛效果強，對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，呼吸抑制和成癮的發生率低，對δ阿片受體活性極弱，不產生煩躁焦慮感[3-7]。地佐辛肌內注射30 min內生效，靜脈注射15 min內生效。地佐辛5～10 mg的鎮痛效力相當于哌替啶50～100 mg，半衰期約為2.5 h，在肝臟代謝，用藥8 h內80%以上經尿排泄，多用于術后疼痛和癌性疼痛。

我們以往的前期研究表明，地佐辛0.2 mg/kg術中靜脈注射能有效抑制瑞芬太尼全身麻醉氣管拔管期間的應激反應，且不增加不良反應發生率[8]，因此本研究確定地佐辛的使用劑量為10 mg。在本研究中，地佐辛組所有時間點的VAS、SAS評分均低于對照組，患者安靜合作，術后疼痛程度輕，表明于手術開始時靜脈注射10 mg地佐辛對腹腔鏡膽囊切除術全身麻醉蘇醒期躁動和術后疼痛有良好的預防作用，這和地佐辛的鎮靜鎮痛作用有關。

在本研究中，地佐辛組芬太尼用量低于對照組，我們認為是術中應用了地佐辛的緣故，地佐辛可通過激動κ受體產生鎮痛作用，鎮痛效果強于哌替啶，可減少術中阿片類鎮痛藥的使用。兩組患者蘇醒時間、拔管時間和術后6 h惡心及嘔吐發生率比較差異均無統計學意義，表明地佐辛10 mg于手術開始時靜脈注射不會增加全身麻醉的蘇醒時間和術后惡心及嘔吐的發生率。

綜上所述，地佐辛10 mg于手術開始時靜脈注射能有效減輕腹腔鏡膽囊切除術患者的全身麻醉蘇醒期躁動和術后疼痛，并能減少術中阿片類鎮痛藥物的用量。

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