促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑-a在子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后的應(yīng)用研究

吳雪娟 陳俊玉 洪燕娜

子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)是指子宮內(nèi)膜以外的地方，異常出現(xiàn)具有活性的子宮內(nèi)膜組織，臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)性、周期性、持續(xù)性加重的疼痛和盆腔黏連以及不孕[1]。EMS的疼痛主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、性交痛，嚴(yán)重影響育齡期婦女的生理健康及生活質(zhì)量。目前臨床對(duì)EMS尚無(wú)特效療法，主要為保守性手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高[2]。近年，我科在EMS術(shù)后采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)治療，療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2012年3月至2013年10月在我院婦科就診并已行腹腔鏡保守性手術(shù)治療的132例EMS患者，其EMS均經(jīng)病理活組織檢查(活檢)確診，根據(jù)美國(guó)生育協(xié)會(huì)修正(r-AFS)的分期標(biāo)準(zhǔn)為Ⅲ～Ⅳ期。按就診順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組各66例。治療組患者年齡16～30歲，中位年齡19歲；對(duì)照組年齡16～32歲，中位年齡21歲。兩組患者年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究排除術(shù)前3個(gè)月內(nèi)曾使用性激素藥物者。研究征得患者知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、治療方法

在腹腔鏡保守性手術(shù)后，兩組患者均予鎮(zhèn)痛、抗感染及補(bǔ)液支持等常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用GnRH-a治療：曲普瑞林3.75 mg，肌內(nèi)注射，于術(shù)后月經(jīng)1～3 d內(nèi)開始注射，每28 d注射1次，連續(xù)注射6次，并于治療15 d后添加黃體酮5 mg/d，以避免患者出現(xiàn)一過(guò)性雌激素水平升高。對(duì)照組不使用性激素類藥物。

三、觀察內(nèi)容

記錄患者用藥期間癥狀、體征、血清糖鏈抗原125(CA125)水平、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)值及復(fù)發(fā)時(shí)間。治療結(jié)束后繼續(xù)采用電話或門診隨訪，每3個(gè)月隨訪一次，共觀察12個(gè)月。

四、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

分為：①顯效，臨床癥狀完全緩解，無(wú)癥狀及體征；②好轉(zhuǎn)，部分緩解，仍有部分癥狀，體格檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征；③無(wú)效(復(fù)發(fā))，B超檢查示盆腔內(nèi)腫物，或再次出現(xiàn)周期性、漸進(jìn)性腹痛[2]。總有效例數(shù)為顯效例數(shù)與好轉(zhuǎn)例數(shù)之和。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、GnRH-a治療后兩組EMS術(shù)后患者的臨床療效比較

腹腔鏡手術(shù)后，兩組EMS患者的臨床癥狀、體征均有明顯改善。治療組顯效26例，好轉(zhuǎn)34例，無(wú)效6例，總有效率91%(60/66)，復(fù)發(fā)率9%(6/66)；對(duì)照組顯效15例，好轉(zhuǎn)30例，無(wú)效21例，總有效率68%(45/66)，復(fù)發(fā)率32%(21/66)。兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Uc=3.11，P=0.002)，治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組(χ2=10.48，P=0.001)。

二、GnRH-a治療前后兩組EMS術(shù)后患者的血清CA125水平比較

GnRH-a治療后，兩組血清CA125水平均比治療前明顯下降(P均<0.01)。兩組EMS術(shù)后患者在GnRH-a治療前、后的血清CA125水平組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

三、GnRH-a治療前后兩組EMS術(shù)后患者的VAS比較評(píng)分

治療組7例患者無(wú)性生活史，對(duì)照組5例患者無(wú)性生活史，故不參與性交痛及疼痛總分的比較。

表1 GnRH-a治療前后兩組EMS患者外周血清CA125水平比較

GnRH-a治療前，兩組EMS術(shù)后患者的VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療6個(gè)月后，兩組盆腔痛、痛經(jīng)、性交痛等評(píng)分及疼痛總分均比治療前明顯下降(P均<0.01)，且治療組均低于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 GnRH-a治療前后兩組EMS術(shù)后患者的VAS比較評(píng)分

四、 兩組復(fù)發(fā)患者復(fù)發(fā)時(shí)間比較

隨訪1年，兩組共27例患者復(fù)發(fā)，其中治療組患者復(fù)發(fā)時(shí)間為(230±64)d，對(duì)照組為(142±69)d，治療組復(fù)發(fā)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(t=2.785，P=0.010)。

五、不良反應(yīng)

服藥后，治療組患者出現(xiàn)潮熱15例，性欲減退8例，乳房漲痛3例，均可耐受，停藥后不適癥狀均消失。

討 論

EMS是一種雌激素依賴性疾病，是婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病。調(diào)查顯示育齡期女性EMS發(fā)病率為10%～15%，而其中不孕女性則高達(dá)30%～68%[3]。對(duì)于病灶較大且迫切希望生育的EMS患者，腹腔鏡手術(shù)是首選的治療方法，但由于手術(shù)治療無(wú)法到達(dá)肉眼看不見(jiàn)的病灶，難以清除干凈，故其復(fù)發(fā)率較高。GnRH-a可抑制垂體性腺軸，不僅可減少卵巢性激素分泌，還可直接抑制卵巢中甾體激素分泌，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，從而達(dá)到降低體內(nèi)雌激素水平，達(dá)到治療EMS的目的[4-5]。臨床常用CA125水平監(jiān)測(cè)異位內(nèi)膜病變活動(dòng)情況[6]。本研究顯示，經(jīng)GnRH-a治療后兩組EMS術(shù)后患者的CA125水平均比治療前明顯下降，而治療后組間CA125水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示兩組的EMS病情都得到了有效控制。其中，應(yīng)用GnRH-a的腹腔鏡術(shù)后EMS患者VAS各項(xiàng)評(píng)分及總分明顯減少，EMS的復(fù)發(fā)率明顯下降，復(fù)發(fā)時(shí)間延長(zhǎng)，總有效率得到明顯提高。結(jié)果表明，GnRH-a對(duì)腹腔鏡術(shù)后EMS患者有良好的療效。

有報(bào)道，長(zhǎng)期使用GnRH-a后會(huì)出現(xiàn)“點(diǎn)火效應(yīng)”(即短期性激素水平升高，待藥物刺激的敏感性下降后，性激素水平迅速降低，出現(xiàn)人為的暫時(shí)性絕經(jīng))[7]。本研究添加了孕激素拮抗GnRH-a“點(diǎn)火效應(yīng)”。服藥過(guò)程中，部分患者出現(xiàn)潮熱等不良反應(yīng)，但均可耐受，停藥后癥狀消失，顯示該種療效安全性尚可。

綜上所述，EMS患者在腹腔鏡手術(shù)后應(yīng)用GnRH-a，可大大降低EMS的復(fù)發(fā)率，且能更好地緩解患者疼痛，值得在臨床中推廣。

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