以雙眼視力下降為首發癥狀的神經-皮膚黑色素沉著癥一例

常艷宇 邱偉 王輝 陸正齊 胡學強

神經-皮膚黑色素沉著癥(NCM)是一種少見的先天性疾病，表現為大片或多發的先天性皮膚黑色素痣及與之相關的腦膜或腦實質黑色素細胞增生[1]。多數患者在出生后2年內出現神經系統癥狀，包括顱內壓升高、顱內及脊髓壓迫癥狀等，成年后起病較少見[2]。現我們將1例成人起病，以雙眼視力下降為首發癥狀的特殊病例報道如下。

病例資料

一、病史及各項檢查情況

患者女，49歲。因雙眼進行性視力下降1月余入院。患者于2012年9月無明顯誘因出現雙眼進行性視力下降，左眼明顯，偶伴枕部及雙眼脹痛，遂于2012年10月24日入我科就診。患者既往史、家族史無特殊。體格檢查：雙眼視力下降，左眼可見手動(20 cm)，右眼指數(20 cm)，眼球各向運動正常，左眼視野無法查出，右眼顳側偏盲，雙側瞳孔直接及間接對光反射存在，左眼回避反射消失，眼底檢查無異常。其他系統體格檢查均無異常。患者出生時即有右側面部大面積“藍色胎記”，表面粗糙，不隆起于皮膚，近期無明顯增大、疼痛、瘙癢等惡性變表現(圖1)。血常規、血液生化、腫瘤標志物等檢查未見異常。頭顱MRI提示鞍上區腫塊，考慮腦膜瘤、雙側視神經及視交叉受壓(圖2)。

二、診治及轉歸

患者于2012年11月7日行鞍區病變切除術，術中見腫瘤位于鞍結節，黑色，大小約3.5 cm×3 cm×3 cm，質稍韌，血供豐富，邊界尚清，無包膜，腫瘤沿視神經管向眶內延伸，雙側視神經明顯受壓，鞍結節骨質呈黑色。術后病理活組織檢查結果提示惡性黑色素瘤(圖3)。患者術后雙眼視力恢復至正常，術后化學治療方案為口服替莫唑胺(泰道)(共服5個月即5個療程，前3個月每月第1至21日口服100 mg/d ，第4、5個月為每月第4周的第1至5日口服320 mg/d)，同時行原發病灶的放射治療。2013年12月隨訪，患者一般情況良好，復查頭顱CT、MRI未見腫瘤復發、轉移征象。考慮本例患者接受手術時已將顱內病灶完整切除，并積極接受化學與放射治療，可能會有較好的預后，囑患者繼續定期隨訪。

圖1 NCM患者面部黑色素痣正側面圖

圖2 NCM患者頭顱MRI圖

MRI示鞍區占位病灶，病灶明顯增強，視神經受壓(箭頭所指)

討 論

NCM是一種由神經外胚層的黑色素細胞發育異常所致的先天性疾病，患者出生時即有大片良性黑色素痣[1]。據統計，在有較大先天性黑色素痣的人群中約7%可能合并NCM，而其中2.3%會轉化為惡性黑色素瘤[3]。Kadongage和Frieden于1991年提出的NCM診斷標準為：①與腦膜黑色素沉著癥及黑色素瘤有關的巨大或多發的先天性黑色素痣(巨大指成人≥20 cm，新生兒頭部≥9 cm及軀干部≥6 cm的病變，多發指多于3個病變)；②無皮膚黑色素瘤證據，腦膜病變經病理證實為良性病變的患者除外；③無腦膜黑色素瘤證據，皮膚病變為良性病變的患者除外[1-2]。本例有顏面皮膚先天性黑色素痣，近期無明顯增大、疼痛、瘙癢等惡變表現，并合并有顱內惡性黑色素瘤，符合NCM診斷標準。

圖3 NCM患者術后病理活組織檢查圖(蘇木素-伊紅，×600)

蘇木素-伊紅染色見腫瘤細胞豐富，短梭形，細胞異型性明顯，可見大量黑色素，符合惡性黑色素瘤表現

NCM的神經系統改變以軟腦膜肥厚和色素沉著多見，黑色素細胞浸潤腦膜可引起腦積水，浸潤腦實質可引起癲癇大發作及精神病癥狀，同時，腦實質黑色素瘤可產生占位效應[4]。本例主要由于顱內黑色素細胞增生形成黑色素瘤，造成占位效應壓迫視交叉，從而導致視力下降為首發癥狀，臨床上較少見。

NCM多在2歲前及青春期發病，且多以腦積水引起的顱內壓升高為主要癥狀[5]。成年后出現神經系統癥狀較少見。而本例雖出生時即有右側面部皮膚大片黑色素痣，但智力發育正常，一直未發現神經系統癥狀和體征，直至中年時起病，且病情發展迅速，從患者發現視力下降至幾乎完全失明只約1個月的時間。考慮患者出生時可能已有顱內黑色素細胞浸潤，但浸潤范圍較局限，未影響腦脊液流通及形成顱內占位病變，患者中年后不明原因出現顱內黑色素細胞惡變形成黑色素瘤，從而引起神經系統癥狀；此外，由于其顱內黑色素瘤所處位置(鞍上區)特點，故在疾病初期未引起神經系統癥狀，當腫瘤體積增大到一定程度后壓迫視神經才出現雙眼視力下降。

根據既往報道，NCM預后差，病死率高[1]。本例患者經手術、化學及放射治療后病情穩定，故提示早期發現、早期切除有惡變傾向的皮膚損害及腦內黑色素瘤，結合化學及放射治療的綜合治療可能可以改善患者預后。

[1] Flores-Sarnat L.Neurocutaneous melanocytosis. Handb Clin Neurol, 2013, 111: 369-388.

[2] Garcia-Rabasco A, Marin-Bertolin S, Esteve-Martinez A, et al. Dermal melanocytosis of the scalp associated to intracranial melanoma: malignant blue nevus, neurocutaneous melanosis, or neurocristic cutaneous hamartoma? Am J Dermatopathol, 2012, 34: 177-181.

[3] Ramaswamy V, Delaney H, Haque S, et al. Spectrum of central nervous system abnormalities in neurocutaneous melanocytosis. Dev Med Child Neurol, 2012, 54: 563-568.

[4] Scattolin MA, Lin J, Peruchi MM, et al. Neurocutaneous melanosis: follow-up and literature review. J Neuroradiol, 2011, 38: 313-318.

[5] 馬二奎,孫玉今,肖江喜.神經-皮膚黑素沉著癥1例.中國醫學影像技術, 2012, 28: 973-974.