高分辨率肛門直腸測壓及生物反饋治療在功能性排便障礙的應用

蘭巧麗 王英 鄭恩典 鄭亮 陸小鋒 翁雪健

便秘的發生率逐年增高，影響患者的生存質量，部分患者因濫用瀉藥或反復就醫而增加醫療費用。我院于2012年12月開始在浙江省內率先引入了美國Given公司ManoScanTM高分辨率肛門直腸測壓儀及生物反饋治療系統，高分辨率肛門直腸測壓檢查能評估肛門直腸的動力和感覺功能，生物反饋能采集直腸壓力和肛門外括約肌的電信號，通過視頻卡通圖像和音頻指示形成反饋，指導患者進行直腸和肛門括約肌的協調運動，有效改善患者排便障礙癥狀，提高患者生活質量。本研究主要分析功能性排便障礙患者高分辨率肛門直腸測壓特點，并探討生物反饋治療改善此類患者排便困難癥狀的療效。

對象與方法

一、研究對象

2012年12月至2013年7月在我院收治的29例功能性排便障礙患者為研究對象，其中男12例、女17例，年齡(54.4±12.7)歲，病程(4.2±2.1)年，所有患者均符合羅馬Ⅲ標準中功能性排便障礙的診斷標準[1]。所有患者經腸鏡檢查排除結腸、直腸器質性病變，均無糖尿病、甲狀腺病史，肝腎功能均正常。

二、方 法

所有患者均接受高分辨率肛門直腸測壓檢查及生物反饋治療。

1.高分辨肛門直腸測壓

采用美國Given公司ManoScanTM高分辨率肛腸測壓設備測量以下指標：肛管靜息壓、肛管最大自主收縮壓、直腸肛門抑制反射(RAIR)、初始感覺閾值、初始排便沖動容量，最大耐受容量等。檢測前患者排空大小便，便秘時間較長者檢測前1 h可予開塞露導瀉或清潔灌腸。正常人在試圖排便的過程中，直腸內壓力升高(>45 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)，肛門松弛，肛管壓力下降(與括約肌基礎靜息壓相比，松弛率>20%)[2]。用美國Given公司ManoScanTM高分辨率肛腸測壓分析系統可得到模擬排便時括約肌靜息壓松弛率及直腸內升高壓力數據，并評估是否存在肛門直腸壓力下降，是否存在不協調排便。

2.生物反饋治療

在醫師指導下，在患者體表貼電極和肛門插入電極，并要求患者做排便動作，患者觀察自己的測壓曲線。并改變排便動作，以使其壓力曲線盡可能接近正常人的壓力曲線。每次20 min，每周3次，并回家自行練習，4周為1療程，治療1療程后評價療效。同時囑患者保持規律飲食，多食膳食纖維。

三、評 估

分析所有患者肛門直腸測壓結果。比較治療前后臨床癥狀來判斷生物反饋治療對功能性排便障礙的治療效果，評分標準，見表1[3]。療效判定標準：①臨床痊愈，癥狀消失，癥狀積分為零；②顯效，癥狀明顯好轉，積分較治療前降低≥2/3；③有效，癥狀好轉，積分較治療前降低≥1/2；④無效，癥狀無改善，積分無降低或降低<1/2，總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)/總數×100%[5]。

表1 臨床癥狀評分標準

四、統計學處理

采用SPSS 13.0軟件分析數據，計量資料行t檢驗，P<0.05為比較差異有統計學意義。

結 果

一、高分辨率肛門直腸測壓檢查結果

29例患者中排便不協調者26例(89.7%)、排便推進力不足者3例(10.3%)。括約肌靜息壓松弛率小于20%為20例(69.0%)。排便反射感知閾值增加24例(82.8%)。

二、生物反饋治療前后臨床癥狀評分比較

患者經治療后各臨床癥狀均有改善，見表2。

表2 生物反饋治療前后功能性排便障礙患者癥狀積分對照

三、療 效

29例中臨床痊愈2例(6.9%)，顯效7例(24.1%)，有效14例(48.3%)，無效6例(20.7%)，總有效率為79.3%。所有患者均無出現不良反應。

討 論

肛門直腸測壓檢查能評估肛門直腸的動力和感覺功能，如用力排便時盆底肌有無不協調性收縮、括約肌基礎靜息壓松弛率，是否存在直腸壓力上升不足(排便推進力不足)，是否缺乏肛門直腸抑制反射以及直腸感覺閾值異常等，是一種安全、簡便、無創、客觀的檢測技術，現已成為肛管直腸功能檢查和疾病診斷治療的必備指標之一,是目前臨床上應用最廣泛的肛門直腸動力學檢測方法之一。

與傳統的線型測壓技術比較，高分辨率肛門直腸測壓技術能采集更多的數據，通過對直腸和肛門壓力特點的分析，幫助我們更好理解功能性排便障礙的病理和生理，其優點包括：①采用密集分布的固態壓力傳感器的測壓導管，能保證采集到是連續高保真的壓力數據，每個數據檢測時間只需要0.01 s，每分鐘采集到的數據為72 000個。②超密集數據采集點，連續的壓力傳感技術可以動態觀察導管的位置，直觀確定肛門直腸動力范圍，略去了Pull- Through定位方式，一個電極即可完成定位和數據采集[6]。依據測壓可發現直腸壓力上升不足(即排便推進力不足)情況，對功能性排便障礙患者結合其壓力測定結果按照羅馬Ⅲ標準進一步分型：①排便不協調，是指在反復嘗試排便過程中，盆底不協調收縮，或括約肌靜息壓松弛率小于20%，但有足夠的推進力；②排便推進力不足，是指在反復嘗試排便過程中，推進力不足，伴或不伴盆底不協調收縮，或括約肌靜息壓松弛率小于20%。本研究29例患者排便不協調占89.7%，括約肌靜息壓松弛率小于20%占69.0%，這也進一步提示功能性排便障礙患者肛管松弛率和直腸的收縮壓一般低于正常人，多存在盆底肌的矛盾性收縮即不協調收縮。另外，本組結果顯示排便反射感知閾值增加占82.8%，提示功能性排便障礙患者直腸最低敏感量、排便感知量、直腸最大耐受量均高于正常人，直腸黏膜對容量刺激的反應降低，排便反射感知閾值增加，存在內臟感覺異常，以感覺遲鈍常見。但是值得注意的是，高分辨率肛門直腸測壓不能作為診斷疾病的金指標，需與其他檢測方法聯合應用，同時高分辨率肛門直腸測壓目前也尚未建立起統一標準的正常參考值，希望在未來，能通過不斷的深入研究使其在臨床研究中能夠被規范應用。

我國便秘的發病率有逐漸增加的趨勢，便秘已嚴重影響了現代人生活質量，其治療無特效藥物，應用促進腸動力藥物、補充正常腸道細菌、改變飲食及排便習慣等治療有一定效果，但療效有限，患者常反復發作，因此尋找一種療效可靠且不良反應少的療法是目前研究的熱點。生物反饋采集直腸壓力和肛門外括約肌的電信號，通過視頻卡通圖像和音頻指示形成反饋，指導患者進行直腸和肛門括約肌的協調運動，從而有效改善患者功能性排便障礙，提高患者生活質量。其實質是利用可視圖像反饋刺激大腦來調控肛門及腹部盆底肌肉，從而訓練患者學會控制或阻止便秘的發生。生物反饋治療已經列入我國慢性便秘的診治指南。新興的生物反饋治療具有簡便、非侵入性、無不良反應、費用低、能應用于門診治療等優點[7]。本組功能性排便障礙患者總有效率達79.3%，高于丁曙晴等[8]報道的國內功能性排便障礙平均療效71%。有學者的研究提出生物反饋治療是功能性排便障礙患者的首選治療方法[9]。

本研究尚存在一些不足之處，由于我院于2012年底引入美國Given公司ManoScanTM高分辨率肛門直腸測壓儀，故收集病例及觀察時間較短；且因患者的癥狀好轉后多不愿意再接受肛門直腸測壓，因此未能提供治療后肛門直腸測壓結果，尚有待往后進一步行更大樣本的更完善的研究以提供更全面的數據。

[1] 侯曉華.中國慢性便秘診治指南.中華消化雜志，2013,33：291-297.

[2] 方秀才.腸道動力和肛門直腸功能檢測在慢性便秘診治中的應用.臨床消化病雜志，2013,25:243-244.

[3] 廖江濤，李娟，范樹元.生物反饋治療出口梗阻型便秘的臨床研究.中國當代醫藥雜志，2010,17:5-6.

[4] 成娟.生物反饋訓練治療慢性功能性便秘的臨床體會.中外醫療雜志，2010,29:35-36.

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[6] Jones MP, Post J, Crowell MD. High-resolution manometry in the evaluation of anorectal disorders: a simultaneous comparison with water perfused manometry. Am J Gastroenterol, 2007，102:850-855.

[7] 錢新.生物反饋治療出口梗阻型便秘的研究進展.臨床消化病雜志，2013，25:61-63.

[8] 丁曙晴,丁義江.盆底表面肌電生物反饋在出口梗阻性便秘診治中的應用.中華物理醫學與康復雜志，2009，31：349.

[9] 李延青,于巖波.功能性便秘的診斷與治療.中國實用內科雜志，2011,31：158-160.