AMI患者QTd、Tp-e和Tp-e/QT的臨床意義

楊艷芳 陳素

異常增大的跨室壁復極離散度(TDR)是惡性心律失常如室性心動過速、心室顫動發生的重要機制之一[1]。AMI早期易發生惡性心律失常是否也與之相關？目前評價跨室壁離散度的心電學指標主要有QT離散度(QTd)和T波峰末間期(Tp-e)。本研究觀察了AMI患者心電圖各指標QTd、Tp-e間期和Tp-e/QT及與室性心律失常發生的關系，旨在探討各指標的臨床意義及應用價值。

資料與方法

一、 一般資料

選擇2012年1月至2013年5月在我院住院并經癥狀、心電圖、心肌酶譜診斷為AMI的患者(AMI組)100例，男66例，女34例，年齡(62.2±12.8)歲。100例AMI患者進一步分為室性心律失常組(38例)和無室性心律失常組(62例)。室性心律失常類型包括：頻發室性期前收縮、室性期前收縮二聯律、成對室性期前收縮、多源性室性期前收縮、室性心動過速、心室顫動。另選同期健康體檢心電圖正常者100名作為對照組，男65名，女35名，年齡(58.35±10.6)歲。排除束支阻滯、預激綜合癥、心房顫動、電解質紊亂等。各組年齡、性別比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

二、方 法

使用北京麥迪克斯公司生產的12道心電工作站，數據由同一醫師在電腦上用電子標尺測量。Tp-e間期測量[2]：Tp-e為T波頂點至T波終點的時限。T波頂點為正向T波的峰點或負向T波的谷點。T波終點：以T波遠側支的切線與等電位線的交點為準，如出現U波，則取T波與U波交界的最低點作為T波終點。排除T波平坦、雙向、基線飄移和干擾而影響測量的導聯。有室性心律失常者采用發作前的3個連續正常竇性心搏的同步12導聯心電圖，無室性心律失常者采用檢查中的3個連續正常竇性心搏的同步12導聯心電圖，各導聯分別測取3個心搏測量數據的均值，再測取12導聯數據的均值為該患者的Tp-e值。QTd的測量：各導聯連續測量3個QT間期取其均值，從不同導聯最長的QT間期減去最短的QT間期即得QTd。將所測Tp-e及QT值(比較各導聯QT值，取最大值)輸入電腦計算Tp-e/QT比值。

三、 統計學處理

結 果

一、 AMI組與對照組QTd、Tp-e和Tp-e/QT比較

AMI組Tp-e、Tp-e/QT明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組QTd比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 AMI組與對照組QTd、Tp-e和Tp-e/QT比較

二、 有室性心律失常組與無室性心律失常組QTd、Tp-e和Tp-e/QT比較

100例AMI患者中室性心律失常組Tp-e、Tp-e/QT明顯高于無室性心律失常組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組QTd比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 有室性心律失常組與無室性心律失常組QTd、Tp-e和Tp-e/QT比較

討 論

AMI早期易發生惡性室性心律失常， TDR異常增大是引起室性心動過速、心室顫動等多種惡性室性心律失常發生的電生理基礎。Tp-e間期是TDR的量化指標，因此提出Tp-e及Tp-e/QT比值對室性心律失常可能具有預測價值。

本研究顯示，AMI組的Tp-e、Tp-e/QT均較正常對照組明顯延長(P<0.05)，100例AMI患者中發生室性心律失常組(38例)的Tp-e間期與Tp-e/QT均較無室性心律失常組(62例)顯著延長(P<0.05)，說明Tp-e、Tp-e/QT對室性心律失常發生具有預測價值。研究表明，AMI早期由于發生局部心肌缺血，造成心室肌電活動異質性增大，TDR增大，導致體表心電圖上的Tp-e、Tp-e/QT增大，心肌復極時易于出現早期后除極，并且在不同區域之間易形成功能性單相阻滯而在三層心肌之間折返，導致心肌的傳導性和自律性異常，促使各種心律失常甚至心室顫動和猝死的發生。因此，Tp-e、Tp-e/QT對預測室性心律失常尤其是心源性猝死的發生有重大意義。

本研究中QTd在AMI組和對照組及有、無室性心律失常組之間差異均無統計學意義。與QTd相比，Tp-e和Tp-e/QT對惡性心律失常更敏感。1990年Day等首先提出QTd的概念，QTd反映M細胞復極空間上的異質性，評價的是心室復極的局部差異。Tp-e是指T波頂峰至T波終點的時限，代表整個心臟最早復極完畢至最晚復極完畢的時間，Tp-e間期可反映三層心肌細胞復極不均一造成的跨室壁離散度的大小[3]。Tp-e代表了在絕大部分心室肌復極以后小部分心室肌之間復極的離散度，這個時期已到心室復極晚期，絕大部分心室肌已恢復應激性，適時的興奮便可以通過已經恢復應激性的傳導途徑傳入折返環引起折返激動，造成心律失常，故Tp-e較QTd更精確地反映心室肌復極的不穩定性和不同步性[4]。Gupta等[5]研究認為，Tp-e/QT在不同種屬、不同體質量、不同心率時保持相對恒定，更能準確反映心室肌跨壁復極離散度的變化。國內邱赟等[6]研究認為Tp-e/QT與惡性室性心律失常的發生有明顯的相關性,可能是心源性猝死的一個重要預警指標。謝芳等[7]研究認為在ST段抬高的心肌梗死患者Tp-e增大，TDR增大，易發生室性心律失常。張萍等[8]研究發現與QTd相比，Tp-e能更好地反映心室復極過程，對冠心病室性心律失常的預測更有價值。

綜上所述，Tp-e與Tp-e/QT可作為無創性心電圖領域發展起來的新指標，對評估AMI的預后，尤其是室性心律失常方面有著重要的預警意義。

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[6] 邱赟，洪浪.Tp-e/QT比值在猝死高危患者中的預測價值.江西醫藥，2013，48:16-29.

[7] 謝芳，張倩.ST段抬高型急性心肌梗死T波峰末間期檢測的臨床意義.中國全科醫學，2011，14:258-259.

[8] 張萍，鄒長林，黃偉劍. Tp-Te間期和QTd在預測冠心病惡性心律失常中的價值研究.醫學研究雜志，2013，42:94-97.