肺部及腰椎結核一例

錢金根 潘國慶 范國平

結核感染是一種古老的傳染病，最多見于肺部感染，神經系統感染、消化系統感染及骨結核等相對少見[1]。檢測結核抗酸桿菌和行影像學檢查是診斷該病的主要臨床手段，近年來興起的結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT)對結核的診斷更加敏感[2]。盡管如此，仍有少數結核患者的實驗室檢查會表現為陰性，造成了確診的困難，為累積診治經驗，本文報道1例此類患者，以供臨床參考。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者男，55歲，農民。因“左側胸痛1個月”于2012年5月30日到我院就診。患者1個月前無明顯誘因下出現左側胸痛，放射至左上肢近端，夜間尤甚。無畏寒，發熱，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣促。有高血壓史1年，未服藥物，血壓波動于140～154/80～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，否認有結核、肝炎等傳染病史，否認有糖尿病史，家族史無異常。

入院時體格檢查體溫37.4℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓142/84 mm Hg,神志清晰，痛苦貌，營養發育一般，自動體位，頭顱五官無畸形，甲狀腺無腫大，淺表淋巴結未觸及腫大，左胸前乳房上部可見3 cm×3 cm大小稍高于皮膚的隆起，皮膚無紅腫，皮溫正常，無壓痛，隆起處不能活動，可以觸及2、3肋骨及肋間，無腫塊。心率82次/分，心律整齊，無雜音，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。腹部檢查正常，脊柱四肢無畸形，生理反射存在，病理征未引出。

二、實驗室及輔助檢查

血紅蛋白12.8g/L，紅細胞7.1×1012/L，白細胞 8.7×109/L，中性粒細胞 0.77，淋巴細胞 0.23，血小板223×109/L，ESR 60 mm/h ,CRP 27.5 mg/L。心肌酶譜及肝腎功能均正常，中性粒細胞胞漿抗體、抗核抗體均陰性。凝血酶原時間13.43 s。腫瘤標志物均陰性。血、尿蛋白電泳未見異常。PPD試驗陰性。心電圖示完全性右束支傳導阻滯。腹部B超示肝囊腫，膽、脾，胰，后腹膜及腎上腺未見異常。肺部CT示左肺上葉前段軟組織腫塊，侵犯縱膈、左前胸骨，鎖骨及左側葉間裂包裹性積液，左側胸膜增厚黏連，左下肺輕微炎癥反應。在外院曾于CT引導下行左肺腫塊穿刺，未找到腫瘤細胞。頭顱MRI示少量缺血病灶。

四、診治過程及隨訪

患者診斷未明，以發熱待查收住入院。根據患者的特點，2012年5月31日首次查房時采用排除法考慮以下幾個診斷：①支氣管或肺部腫瘤，患者為中老年人，有肺部腫塊，侵犯縱膈，因此需考慮惡性腫瘤的可能。②轉移性腫瘤，例如肝癌肺轉移(但患者肝臟未見異常，故被排除)、前列腺腫瘤。③感染，細菌感染最常見也最易誤診和漏診，該患者雖然無白細胞升高，但其有低熱、中性粒細胞比較稍稍偏高，因此仍需考慮此種情況。④肺結核，我國目前結核病發病率有增高趨勢，該患者雖無結核感染的全身表現及無結核菌接觸史、PPD試驗陰性，但仍建議進行T-SPOT以助診斷。首次查房后予抗炎治療3～5 d，并進一步完善相關檢查。經過頭孢曲松鈉抗感染5 d后患者癥狀未見好轉，仍有間歇性發熱(37.4℃～38.1℃)，遂停用頭孢曲松鈉。再經仔細詢問病史，患者訴在胸痛的基礎上出現腰痛。2012年6月10日接到進一步完善檢查結果回報如下，復查血常規未見異常，T-SPOT陰性，血前列腺特異抗原正常，前列腺B超提示前列腺增生、未見異常回聲結節或腫塊。纖維支氣管鏡顯示兩側支氣管均通暢，未觸及新生物，支氣管刷片未見腫瘤細胞。CT引導下肺穿刺未找到腫瘤細胞。腰椎正側位X線片檢查未見異常；行腰椎MRI示L2～3椎體骨髓異常信號，椎間盤破壞及寒性膿腫形成，診斷為腰椎結核。遂給予雷米封0.3 g、3次/日 ,利福平0.45 g、1次/日，乙胺丁醇0.75 g、1次/日，并予護肝治療。在完善各項術前檢查及準備后，擇期于全身麻醉下行前路腰椎病灶清除+植骨+內固定術，術后病理報告示破碎骨組織及炎癥性肉芽組織伴壞死，見少量上皮樣細胞及多核細胞，抗酸染色找到抗酸桿菌，過碘酸雪夫染色、六胺銀染色均陰性。患者結核診斷明確，術后繼續接受抗結核治療，曾查胸部X 線片示病灶較前吸收，提示抗結核治療有效，肝功能正常。患者術后恢復良好(見圖1)，于術后2周出院，囑其絕對臥床3個月，避免坐起與下床活動，帶藥行抗結核治療，定期復查肝功能。6周后復查示情況穩定，逐步康復中。術后3、6、9個月對患者進行隨訪，其精神好，面色如常，食欲好，無胸痛、腰痛，活動無異常，復查肝功能正常，停藥后半年無不適。2013年6月隨訪情況良好。

圖1 患者經前入路腰椎病灶清除+植骨+內固定術治療后腰椎X線正位片

討 論

骨結核較肺結核少見，一般多累及腰椎，表現為腰痛，本例患者以肺部受累為首發表現，但因其結核的常規檢查均陰性，特別是高敏感性的T-SPOT亦為陰性，故未能于入院初即明確診斷，其后因進一步詢問病史，發現其有腰痛表現而行腰椎MRI后才明確了結核的診斷，Herzog等[2]亦曾報道過1例類似的肺結核合并骨結核患者的誤診過程。近來也有學者提出，T-SPOT雖然敏感性高，特異性強，但其顯示為陰性時也不可以完全排除結核感染[3-5]。通過本例的診治過程，我們應明確到，臨床診治不應完全依賴實驗室檢查結果而定，應進行完善的病史詢問、體格檢查及實驗室與輔助檢查，采用科學的綜合的臨床思維方法，這對正確診斷非常重要。另外，多科協作的重要性也在本例的診治過程中充分體現，及時請相關學科會診有助于明確診斷，及早治療。

[1] Sekiya K, Nobuki S, HOTTA J. The diagnosis of pulmonary tuberculosi. Rinsho Byori, 2012, 60: 796-803.

[2] Herzog A. Dangerous errors in the diagnosis and treatment of bony tuberculosis. Dtsch Arztebl Int, 2009, 106: 573-577.

[3] Fan L, Chen Z, Hao XH, et al. Interferon-gamma release assays for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. FEMS Immunol Med Microbiol, 2012, 65: 456-466.

[4] Storla DG, Yimer S, Bjune GA. A systematic review of delay in the diagnosis and treatment of tuberculosis. BMC Public Health, 2008, 8: 15.

[5] Mancuso JD, Mazurek GH, Tribble D, et al. Discordance among commercially available diagnostics for latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med, 2012, 185: 427-434.