介入血管栓塞聯合內鏡注射硬化治療食管胃底靜脈曲張

楊四清，劉義，程正友，龍焱華，汪浩，許覓，李鳳桂

·介入放射學·

介入血管栓塞聯合內鏡注射硬化治療食管胃底靜脈曲張

楊四清，劉義，程正友，龍焱華，汪浩，許覓，李鳳桂

目的觀察多種介入方法聯合應用治療食管胃底靜脈曲張的臨床效果。方法25例食管胃底靜脈曲張患者，分別行經皮肝穿冠狀靜脈栓塞(PTVE)和球囊阻斷靜脈逆行硬化閉塞胃靜脈曲張(BRTO)，并發脾功能亢進者，同時行部分脾動脈栓塞(PSE)。術后對有殘留食管靜脈曲張的病例行內鏡硬化劑注射治療(EIS)。全部治療完成后常規臨床觀察，并定期復查胃鏡和CT增強掃描。結果25例患者，7例行PTVE+PSE；11例行BRTO，6例行BRTO+PSE，1例BRTO手術失敗；術后11例患者接受內鏡注射治療一次，4例患者接受二次注射治療。3例患者死亡，其中1例于術后2月死于再發出血。結論多種介入方法聯合應用，具有可靠的預防上消化道出血的效果。

球囊阻斷逆行靜脈閉塞；食管靜脈曲張；胃腎分流；泡沫硬化劑

針對肝硬化門脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂所致的消化道出血的臨床治療方式很多，但臨床療效都不盡如人意。介入法治療門脈高壓，國內大多應用經頸內靜脈穿刺肝內門體靜脈分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)，達到降低門脈高壓、預防和治療消化道出血的目的；部分學者應用經皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞(percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE)消除出血責任血管，亦可取到預防和治療消化道出血的效果。日本和韓國學者推崇的球囊阻斷逆行靜脈閉塞曲張血管(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO)手術，國內很少開展。筆者在介入血管栓塞治療食管胃底靜脈曲張方面做了一些嘗試，結合內鏡硬化劑注射治療(EIS)，取得了一定的效果。

材料與方法

1.病例資料

25例肝硬化門脈高壓患者，男16例，女9例，平均年齡54.3歲；所有患者均有上消化道出血病史，其中6例有1次出血，7例有2次出血，8例有3次出血，4例有4次出血，均經過次數不等的內鏡套扎、注射硬化劑或組織膠治療。全部患者于介入術前簽署知情同意書。

所有患者均經胃鏡檢查明確靜脈曲張的存在和類型，隨后行CT平掃及增強檢查，進一步了解靜脈曲張的交通情況。內鏡下胃靜脈曲張依照Sarin觀點分為兩種類型[1]：胃食管靜脈曲張(GOV)和孤立的胃靜脈曲張(IGV)。GOV一般超出了胃食管連接部，與食管靜脈曲張相連，分為3種亞型：GOV-1、GOV-2和GOV-3。GOV-1可以看作是食管靜脈曲張的延續，在胃食管連接部下方沿小彎側延伸2～5 cm；GOV-2曲張靜脈在胃食管連接部下方沿胃底延伸；GOV-3曲張靜脈在胃食管連接部下方既沿小彎側延伸又向胃底蔓延。IGV不伴食管靜脈曲張，分為兩個亞型：IGV-1和IGV-2。IGV-1曲張靜脈局限于胃底；IGV-2是一種孤立、異位的曲張靜脈，可以分布于胃的每一個部分。食管胃底靜脈曲張診斷標準參照消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規范試行方案(2009)[2]。

7例GOV-1型(以胃冠狀靜脈曲張為主)，行PTVE+部分脾動脈栓塞術(partial splenic artery embolization，PSE)。5例GOV-2 型、10例GOV-3型及3例IGV-1型(以胃后靜脈曲張為主，且胃腎分流開放)，行BRTO閉塞胃靜脈曲張。并發脾功能亢進者，同時行部分脾動脈栓塞。11例僅行BRTO，6例行BRTO+PSE，1例BRTO失敗。

2.介入治療

經皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞(PTVE)：根據術前CT增強掃描影像，確定穿刺部位和路徑，成功后置管于門靜脈主干、脾靜脈及腸系膜靜脈分別造影，顯示曲張靜脈叢，隨后進入相應血管，行無水酒精、彈簧栓及聚桂醇栓塞硬化治療。

球囊阻斷逆行閉塞靜脈曲張血管(BRTO)：常規右側股靜脈穿刺插6-8F導引導管至左腎靜脈開口處，根據CTA掃描測量數據，經導絲插入相應規格球囊導管至左腎上腺靜脈，充盈球囊阻斷左腎上腺靜脈血流，同時行曲張靜脈叢造影。根據完全充盈曲張靜脈叢所需造影劑劑量，緩慢注入相同劑量的聚桂醇泡沫行硬化治療(聚桂醇泡沫用聚桂醇、空氣、碘海醇按照1∶2∶1比例，機械抽吸混合)，保持球囊充盈狀態維持聚桂醇與血管內膜接觸30min以上。

通常曲張靜脈叢形態輪廓應與CTA顯示相符，如不符，則提示存在有側支引流。此時應根據引流側支情況，先行超選擇插管或直接注入明膠海綿顆粒+無水酒精栓塞側枝，然后再行曲張靜脈叢的硬化治療；部分脾動脈栓塞：并發脾功能亢進者，同時行部分脾動脈栓塞(PSE)。PSE常規應用PVA顆粒(560μm)栓塞。

經胃鏡注射硬化劑治療：介入導管治療術后7～10d內復查胃鏡，對有殘留食管靜脈曲張的病例行聚桂醇硬化注射治療，殘留胃靜脈曲張的病例行組織膠注射治療。

3.療效觀察

所有患者于全部治療完成后常規臨床觀察，并定期復查，1周后開始復查胃鏡、2周復查B超，1月復查CT增強掃描，隨后每3～6月復查B超、CT增強掃描。觀察食管胃靜脈曲張、胃腎靜脈及其他側支靜脈變化情況。

結果

25例靜脈曲張患者中，7例行PTVE+PSE。18例行BRTO，其中 11例僅行BRTO，6例行BRTO+PSE，1例BRTO失敗。

24例患者術后7～10d復查胃鏡(1例手術失敗患者未復查)。7例行PTVE術患者，全部的曲張胃冠狀靜脈萎陷、消失(圖1)，其中4例食管下段靜脈曲張消失，3例食管下段靜脈曲張殘留，后者行內鏡硬化注射補充治療；17例行BRTO術患者，全部的曲張胃靜脈明顯皺縮、萎陷，表面呈花斑狀或暗紅色(圖2)，15例胃食管靜脈曲張患者中，3例曲張靜脈消失，5例曲張靜脈較前減輕，局部呈花斑改變，7例患者食管靜脈曲張變化不明顯，后兩類患者亦行內鏡硬化劑注射治療。

共有22例患者接受1月后胃鏡復查，包括7例行PTVE術患者和15例行BRTO術患者，全部患者胃內曲張靜脈消失，18例患者食管曲張靜脈消失，4例患者仍存有部分食管靜脈曲張，PTVE術患者和BRTO術患者各2例，再次經內鏡行硬化注射。

19例患者術后3月復查增強CT，顯示食管胃曲張靜脈完全消失。

全部患者術后追蹤觀察6～42個月，7例行PTVE術患者中，1例于術后2月再發上消化道出血死亡。17例行BRTO術患者均無再發出血事件，2例患者分別于術后4月、7月再次出現食管下段靜脈曲張，未見胃腎靜脈和其他側支靜脈再通，2例患者死亡，其中1例于術后5個月死于肝癌，另1例術后14個月死于肝性腦病。

討論

胃食管靜脈曲張有多種不同的表現形式，有單純的食管靜脈曲張、胃靜脈曲張和胃食管均有靜脈曲張。Sarin將胃靜脈曲張分為兩種類型：胃食管靜脈曲張(GOV)和孤立的胃靜脈曲張(IGV)。前者進一步分為三個亞型：GOV-1、GOV-2和GOV-3，GOV-1可以看作是食管靜脈+胃冠狀靜脈曲張；GOV-2相當于食管靜脈+胃后靜脈曲張；GOV-3相當于食管靜脈+胃冠狀靜脈+胃后靜脈曲張。后者也分為兩個亞型：IGV-1和IGV-2，IGV-1相當于單純胃后靜脈曲張；IGV-2是一種孤立、異位的曲張靜脈，可以分布于胃的每一個部分。食管靜脈曲張首次出血的年發生率為5% ～ 15%。胃靜脈曲張出血的發生率較食管靜脈曲張出血為低，但出血量往往比較大，病情比較嚴重，病死率可高達45%[2]。

圖1 胃冠狀靜脈及部分脾動脈栓塞術前后對比。a)門靜脈造影示曲張的胃冠狀靜脈(箭)；b)栓塞術后復查顯示曲張的胃冠狀靜脈閉塞(長箭)，胃短靜脈充盈(短箭)。圖2 胃靜脈曲張BRTO術前后對比。a)硬化治療前造影示胃曲張靜脈顯示充分，紆曲成團(箭)；b)硬化治療后造影示曲張靜脈內有不規則充盈缺損(長箭)，提示血栓形成，另有腹膜后靜脈顯影(短箭)；c)BRTO前CT增強掃描示胃底部明顯增粗紆曲的靜脈影(箭)；d)BRTO術后1月CT增強掃描示胃底部紆曲增粗的靜脈影萎陷、閉塞(箭)；e)BRTO術后1年CT增強掃描示胃底部靜脈消失(長箭)，腹膜后靜脈側支開放(短箭)；f)BRTO前胃鏡示胃底部黏膜隆起(箭)，提示黏膜下靜脈曲張；g)BRTO術后1周胃鏡示胃底黏膜略有萎陷(箭)，呈花斑狀，提示局部血栓形成；h)BRTO術后3月胃鏡示胃黏膜隆起萎陷(長箭)，表面色澤均勻，兩處黏膜糜爛(短箭)。

針對不同的靜脈曲張類型，臨床上通常采取不同的治療措施，GOV-1型一般采取內鏡套扎或硬化注射治療，亦可采取TIPS、PTVE治療。冠狀靜脈與門脈相續，實施PTVE通過門脈途徑處理冠狀靜脈曲張相對容易，PTVE在國內外已經被充分證實了有一定的控制急診出血、降低死亡率的作用，它能處理內鏡下難以治療的曲張血管叢，對內鏡處理是一個良好的補充。PTVE+PSE除了可以栓塞曲張靜脈叢、消除出血責任血管之外，尚可降低門靜脈壓力，同時可以糾正脾亢所致的血小板減少，緩解出血傾向[3]。但是該項技術主要針對冠狀靜脈和食管下段靜脈曲張，對于胃靜脈曲張作用有限，而且順行靜脈栓塞很難閉塞全部曲張血管床，因此再發出血率較高[4]。

胃靜脈曲張不同于食管靜脈曲張，多源于胃后靜脈和胃短靜脈，多通過左腎上腺靜脈與左腎靜脈通連，通過腰靜脈、膈下靜脈、賁門旁靜脈及肋間靜脈與奇靜脈通連引流[5]。常常伴有粗大的流出通道--胃腎分流，血流量較大、流速也較快，不適宜內鏡注射硬化治療[6]，也無法通過門脈途徑處理。歐美國家多用TIPS來緩解胃靜脈曲張的出血風險，但是胃靜脈曲張不具有食管靜脈曲張的高門靜脈壓，TIPS分流效果不及食管靜脈曲張患者，有效率50%～63%[7]。日本學者自90年代中期開始研究自左側腎上腺靜脈途徑用球囊阻斷血流后逆行栓塞/硬化(BRTO)治療胃后靜脈曲張以來，成功率不斷提高，取得了比TIPS更好的臨床效果，2010年報道有效率78%～100%，胃底靜脈曲張復發率0%～9%[8,9]。

BRTO主要針對以胃后靜脈，所以適宜于GOV-2、GOV-3、IGV-1和IGV-2型胃靜脈曲張患者。它以逆行的途徑堵塞曲張靜脈流出道，使曲張靜脈叢充分顯影，保證硬化劑充分作用于病變血管床，達到完全閉塞曲張靜脈，防止復發的目的。由于采用球囊阻斷主要流出道，同時利用多種技術栓塞細小側枝引流血管，確保硬化劑有足夠的作用時間而不致泄露，發生異位栓塞。我們使用泡沫劑型，明顯提高血液置換率，減少硬化劑用量。BRTO技術成功的關鍵在于球囊阻斷流出道，充分顯露曲張靜脈叢，保證硬化劑作用時間。文獻報道因有曲張靜脈殘留需要重復行BRTO或改行其他治療的病例[10]，本組無1例類似情況發生，隨訪42個月未見胃靜脈曲張復發的現象。但有1例因為曲張靜脈通過多支引流靜脈與腔靜脈溝通，不能充分顯示曲張靜脈叢，無法避免硬化劑的流失，未能實施BRTO手術。

15例患者食管下段靜脈曲張合并胃靜脈曲張，考慮到肝硬化患者的食管靜脈曲張易發上消化道出血，同時BRTO術后門脈壓力增高易致食管靜脈曲張加重[11]，所以BRTO術后7～10d常規行內鏡檢查，并行聚桂醇硬化注射治療。術后常規內鏡檢查的另一個目的是觀察BRTO的硬化治療效果，曲張的靜脈團萎陷、呈花斑狀改變反映其內血栓形成、血流減少，內膜受創，認為是硬化效果良好的影像表現，反之如果靜脈團仍然飽滿、表面色澤均勻，說明BRTO硬化效果欠佳，需要進一步的注射硬化劑治療。此時的注射硬化劑治療，作為BRTO的補充，硬化劑用量相對減少，風險顯著降低，療效明顯提高。

1例患者PTVE術后2月復發上消化道出血死亡，回顧分析影像資料發現，患者既有胃冠狀靜脈曲張，同時合并胃后靜脈曲張，PTVE僅僅處理了曲張的胃冠狀靜脈，殘留的胃后靜脈曲張是再發出血的原因，提示多技術聯合應用的必要。2例BRTO術后死亡的患者，其中1例死于肝性腦病，分析是由于在術中我們僅選擇性的處理了胃內的靜脈，而對同時存在的腹膜后曲張靜脈叢未加重視的結果。文獻報道大量的門腔靜脈分流，不僅可以降低門靜脈壓力，同時也增加了肝性腦病的風險。有效減少門腔分流，降低肝性腦病的發生，是必須加以重視的。

總之，血管栓塞法治療食管胃靜脈曲張，預防上消化道出血，需要針對不同類型的靜脈曲張采取相應的治療措施，注重多種技術聯合應用。一方面要消除出血的責任血管，保持足夠的肝臟血流灌注，保護肝功能，另一方面又要適當降低門靜脈壓力，減少肝性腦病的發生，同時需要針對性治療基礎疾病。

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Treatmentofesophagogastricvariceswithinterventionalvascularembolizationincombinationwithscleroticagentinjectionviaendoscopy

YANG Si-qing,LIU Yi,CHENG Zheng-you,et al.

Department of Radiology,Wuhan Third Hospital,Wuhan 430060,P.R.China

Objective:To evaluate the clinical efficacy of esophagogastric varices treatment with various interventional approaches in combination.MethodsFor 25 patients with esophagogastric varices,percutaneous transhepatis variceal embolization (PTVE)or balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO)was performed respectively.Partial splenic artery emoblization was performed simultaneously in patients accompanied with hypersplenia.Sclerotherapy via endoscopy (EIS)was used in patients with remained esophageal varices during follow-up.Clinical follow-up endoscopy and enhanced CT were performed routinely in patients having all treatments accomplished.ResultsOf the 25 patients,PTVE+PSE were performed in 7 cases,BRTO in 11 cases,and BRTO+PSE in 6 cases.BRTO failed in one case.Sclerotherapy via endoscopy injection was performed once for 11 patients with remained esophagogastric varices after primary treatment，it was performed twice for 4 patients.Three patients died,one of them due to recurrent bleeding 2 months after treatment.ConclusionsVarious interventional approaches in combination has reliable efficacy in preventing recurrent bleeding of esophagogastric varices.

Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration; Esophagogastric varices; Gastrorenal shunt; Sclerosing agent foam

430060 武漢，武漢市第三醫院放射科

楊四清(1964-)，男，湖北孝感人，碩士研究生，主任醫師，主要從事介入放射學研究工作。

R816.5

A

1000-0313(2014)07-0837-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.026

2013-07-04

2013-12-11)