腹腔鏡手術對膽囊及膽總管結石患者免疫功能的影響

彭智明, 陳 鵬, 楊 君

(湖北省宜城市人民醫院 肝膽外科, 湖北 宜城, 441400)

膽總管結石是常見的外科疾病，常繼發于膽囊結石，超過15%的膽囊結石患者合并有膽總管結石，其臨床表現主要為腹部劇痛、高熱、黃疸，部分患者甚至出現休克[1]。本研究對比了腹腔鏡手術和開腹手術對膽囊及膽總管結石患者免疫學指標的影響，以期為腹腔鏡手術治療膽總管結石的臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月—2014年6月本院收治的膽囊結石合并膽總管結石患者96例為研究對象。其中男57例，女39例；年齡23～67歲，平均(48.91±7.25)歲；病程1個月～11年，平均(4.17±1.35)年。所有患者均經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)和(或)腹部超聲檢查確診為膽囊結石合并膽總管結石，排除既往有腹部手術史、近期服用過影響機體代謝、內分泌與免疫功能藥物者。按患者意愿分為腹腔鏡手術組51例，開腹手術組45例，2組患者性別、年齡、病程、臨床表現等一般資料無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：開腹手術組采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，常規開腹，切除膽囊、切開膽總管取出結石，并放置引流管。腹腔鏡手術組采用氣管內插管，靜脈復合麻醉，四孔法操作，頭高30°體位，建立CO2氣腹，氣腹壓力為14 mmHg，術后放置引流管。2組均于術后20～30 d進行引流管造影檢查，若膽總管下端通暢、無殘余結石，則可拔除引流管。

1.2.2 檢測方法：2組患者分別于術前以及術后1、3、7 d抽取4.5 mL靜脈血，使用0.5 mL 3.8%枸櫞酸鈉抗凝，在4 ℃、3000 轉/min條件下離心15 min后，取上清，酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)及免疫球蛋白G(IgG)。

2 結 果

2.1 2組患者手術情況比較

2組患者均取石成功，腹腔鏡手術組未出現因手術不成功轉為開腹手術的患者，術后引流管造影檢測均無殘余結石；2組患者術后均未出現切口感染、膽汁漏等并發癥；腹腔鏡手術組手術時間顯著長于開腹手術組(P<0.01), 術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間顯著低于開腹手術組(P<0.01), 見表1。

表1 2組患者手術情況比較

與開腹手術組比較，**P<0.01。

2.2 2組患者體液免疫指標比較

2組術前各指標均無顯著性差異(P>0.05); 開腹手術組術后1、3 d IgG較術前顯著降低(P<0.01)，術后7 d與術前水平無顯著差異(P>0.05), IgA及IgM血清水平，與術前比較，差異無統計學意義(P>0.05); 腹腔鏡手術組上述各指標與術前相比均無顯著差異(P>0.05)。組間比較，術后1、3 d 開腹手術組IgG水平顯著低于腹腔鏡手術組(P<0.01), 其余各時刻各指標差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 2組患者體液免疫指標比較 g/L

與術前比較，**P<0.01; 與開腹手術組比較，##P<0.01。

3 討 論

膽總管結石多由膽囊結石排入膽總管引起，膽囊結石合并膽總管結石的傳統治療方法包括藥物排石、開腹切除膽囊、乳頭括約肌切開取石術等[2]。其中，藥物排石受結石位置和大小的限制，僅適用于膽總管下端體積較小的結石[3]。開腹手術創傷大，恢復緩慢，容易出現結石殘余以及切口感染、肺部感染等術后并發癥，且對于有其他合并癥的患者或高齡患者風險較大[4]。1987年，腹腔鏡技術開始應用于膽囊切除術，由于其手術創傷小、術后疼痛輕、恢復時間短等優點，逐漸廣泛應用于臨床，為膽囊結石合并膽總管結石的治療提供了新方法。據報道，腹腔鏡手術治療膽囊結石合并膽總管結石的結石清除率約為91%～100%，且大大減小了對十二指腸腸乳頭的刺激[5]。研究表明，腹腔鏡手術對臟器刺激性小，且術后感染、腸粘連、腸梗阻的發生率顯著降低[6]。

由于外科手術對機體造成的創傷會破壞內環境的穩定，從而引起機體對損傷作出適應性反應，手術創傷對機體產生可逆性的免疫功能損害，其損害程度與創傷程度有關。腹腔鏡手術等微創手術的目的即減輕外科創傷后發生的內環境紊亂，降低對免疫功能的損害。大量基礎研究表明，腹腔鏡手術能夠減輕組織創傷反應和術后免疫抑制。如Moehrlen等[7]通過對比傳統開腹手術和腹腔鏡手術后脾臟和腸系膜淋巴結中免疫細胞及細胞因子的數量，發現與暴露于CO2中相比，暴露于空氣，腹膜更易處于炎癥狀態，此外，Chopra等[8]也認為腹腔鏡手術后免疫功能的恢復比開腹手術好。Veenhof等[9]通過隨機臨床試驗發現與開腹手術相比，進行腹腔鏡手術的患者手術應激反應顯著降低、術后免疫功能顯著增強，差異與術后護理無關，而與手術方式有關。然而，也有研究[10]表明，雖然開腹手術顯示輕微的T淋巴細胞抑制，但并沒有充分證據能證明開腹手術與腹腔鏡手術對免疫功能的影響有顯著差異。

本研究中，腹腔鏡手術組術中出血少、肛門排氣時間短、住院時間短，且對免疫球蛋白IgA、IgM、IgG無明顯影響，提示腹腔鏡手術較開腹手術對機體創傷小、對免疫功能影響小、術后恢復快，值得臨床推廣。

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