16排螺旋CTA在肺動脈栓塞診斷中的應用效果

丁 鋒, 王 帥, 徐文奎, 李 棟

(江蘇省溧陽市人民醫院 放射科, 江蘇 溧陽, 213300)

肺動脈栓塞(PE)是一種常見的、嚴重的心血管疾病，病死率較高，主要的臨床表現為呼吸困難、胸痛、咯血、驚恐、咳嗽、暈厥、腹痛等[1]。16排螺旋CTA成像速度快，顯示范圍廣，結合原始圖像及通過多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)等多種圖像后處理技術，可有效地顯示肺動脈栓塞的病變部位和累及范圍。本文回顧性分析17例肺動脈栓塞患者的螺旋CTA表現，并結合文獻探討其在臨床上的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年4月—2013年12月經16排螺旋CTA證實為肺動脈栓塞患者17例，男8例，女9例，年齡44～90歲，平均69.6歲。臨床表現：呼吸困難、胸悶、胸痛、咯血、咳嗽、腹痛等。同時合并有“呼吸困難、胸痛、咯血”肺動脈栓塞三聯癥者7例，8例有下肢靜脈曲張及下肢靜脈炎病史, 2例有心臟病史, 4例有手術病史，2例有外傷病史，另1例病因不明。17例肺動脈栓塞患者中10例溶栓治療2周后進行了復查，其中5例血栓消失，3例有明顯縮小，2例略有縮小。

1.2 方法

采用Philips Brilance16層螺旋CT機，圖像后處理使用Philips Brilliance3.0擴展工作區。掃描方法: 17例患者均先行胸部CT平掃,再行肺動脈增強掃描。患者取仰臥位，掃描范圍從胸廓入口至肋膈角水平，在一次屏氣狀態下從足側至頭側掃描。掃描參數120 KV，250 mAs，掃描層厚0.5 mm, 肺動脈CTA重建層厚1 mm, 間隔1 mm。用高壓注射器經肘靜脈注入非離子型對比劑碘海醇，用量按1.5 mL/kg, 注射速率4～5 mL/s，注射完畢對比劑后再以相同速率注射生理鹽水30 mL。掃描延遲時間采用智能示蹤觸發確定，測試點放在分叉前的主肺動脈。重建方法為標準重建。掃描結束后所有軸位原始圖像傳輸到工作站，在圖像后處理系統中進行多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP) 等重建方法進行肺動脈血管重建處理及圖像分析診斷。

2 結 果

2.1 肺動脈栓塞病變部位的分析

17例PE患者行16排螺旋CTA后結合軸位原始圖像及MPR、MIP等后處理技術能清晰顯示主肺動脈及左右肺動脈干、葉動脈、段及亞段動脈。其中主肺動脈、左右肺動脈干、葉動脈顯示率為100%, 段動脈顯示率為100%[340/(17×20)], 對于亞段動脈顯示率達95%[646/(17×40)]。17例PE患者共顯示86處肺動脈分支受累，主肺動脈栓塞1支，右肺動脈干栓塞3支，右上肺動脈栓塞6支，右中肺動脈栓塞4支，右下肺動脈栓塞11支，左肺動脈干栓塞3支，左上肺動脈栓塞5支，左下肺動脈栓塞10支，雙側肺段動脈栓塞26支，雙側亞段動脈栓塞17支。檢出情況見表1、2。

表1 肺動脈顯示支數及栓塞情況

表2 MPR、MIP重建后的肺動脈分支栓塞數目、部位顯示及與軸位原始圖像對比情況

2.2 肺動脈栓塞的CTA征象分析

直接征象表現為肺動脈腔內的充盈缺損，在高密度對比劑襯托下顯示為肺動脈腔內的低密度影：17例PE患者86處肺動脈栓塞中17處表現為完全截斷型充盈缺損, 9處表現為中心型充盈缺損, 18處表現為附壁型充盈缺損, 42處表現為混合型充盈缺損。肺動脈栓塞的主要間接征象為肺梗死灶和“馬賽克征”。本組17例PE患者中，出現肺梗死灶5例(29.4%), 出現“馬賽克征”4例(23.5%)。此外的常見間接征象有肺動脈主干的增粗、肺紋理稀疏，心包積液、胸腔積液改變等表現。

3 討 論

肺動脈栓塞(PE)是指內源性或者外源性栓子栓塞肺動脈或其分支而引起肺循環障礙的綜合征。肺動脈栓塞發病及臨床表現具有隱匿性、復雜性及無特異性，漏誤診率較高。重癥肺動脈栓塞患者有41%會發生心臟驟停，其中64%～95%最終死亡[2-3]。既往肺動脈造影(DSA)為診斷PE的經典方法，但此為有創性檢查技術，有發生致命性或嚴重并發癥的可能性[4]。多排螺旋CTA是診斷肺動脈栓塞比較可靠、簡便、安全、無創性的檢查方法，可以清晰地顯示出栓塞的部位、形態、栓子與血管壁的關系以及血管內腔狹窄受損的情況，并且還可以評價肺實質內的病變，還能準確判斷溶栓及手術治療的效果，也是治療后隨訪的有效方法[5]。MPR、MIP等后處理技術的合理應用，可以為肺動脈栓塞患者的臨床救治及進一步制定治療方案提供準確、豐富的影像信息。MPR技術是利用螺旋CT軸位原始數據進行多方向、多角度、多平面重建后處理方法，可以清晰顯示肺動脈管徑及走行方向，了解栓塞的解剖部位、范圍及管腔狹窄程度。MIP成像主要能較真實地反映組織密度差異，可清楚地顯示強化的血管形態、走行、異常改變和血管壁鈣化，但結構上重疊。其中以MPR應用價值最高，可多角度、多軸向觀察血栓情況，彌補橫軸面圖像不足。同時在實際工作中，還應當高度重視對軸位原始圖像的分析，其提供的信息可靠，尤其在對亞段肺動脈及以下分支內小栓子的診斷中有很高的應用價值。

肺栓塞的16排螺旋CTA的典型表現包括直接征象和間接征象。直接征象表現為肺動脈腔內的充盈缺損，充盈缺損常表現為4種形態: ① 完全截斷型，病變部肺動脈分支完全阻塞，血管內無對比劑充盈，該型常伴有肺部梗死灶; ② 中心型，表現為肺動脈血管內中心性充盈缺損，周圍見對比劑充盈即“軌道征”，或者充盈缺損與血管壁呈銳角關系; ③ 附壁型，表現為栓子緊貼肺動脈血管壁，表面粗糙或凹凸不平，與血管壁呈鈍角關系，對比劑偏于一側，該型常好發于血管分叉處; ④ 混合型，表現為肺動脈腔內中心性充盈缺損及附壁性充盈缺損均可見，多見于較長段肺動脈栓塞病例。間接征象表現有: ① 肺內“馬賽克”征象，是局部肺栓塞造成肺灌注不均勻所致，表現為肺窗上顯示相鄰的肺實質存在密度差，境界不清; ② 肺部梗死灶，栓塞肺動脈所支配區發生壞死，常表現為胸膜下呈楔形高密度實變影，邊界較清楚，周圍伴斑片狀模糊陰影，病灶基底邊位于胸膜，尖端指向肺門; ③ 肺紋理稀疏，肺血管分布不均勻，左、右肺或某一葉，血管紋理稀疏或減少，肺透亮度增高; ④ 胸腔積液或胸膜增厚粘連改變; ⑤ 肺動脈高壓征，表現為肺動脈主干及左右肺動脈增粗、扭曲，右心室擴大等; ⑥ 心包積液。以上間接征象以“馬賽克”征及肺部梗死灶在診斷肺動脈栓塞中較有診斷意義。多排螺旋CT可清楚地診斷干、葉、段級別的PE，較好地顯示亞段(級)及其以下的級別、直徑在2 mm以上的肺動脈的栓塞顯示，提高了對周圍型PE的檢出率[6]。Schoepf等[7]報道，采用1.25 mm的層厚，對于亞段以上的肺動脈顯示率達94%以上。

[1] 羅焱, 張青, 胡云, 等. 肺通氣/血流灌注顯像與螺旋CT肺動脈造影診斷肺栓塞的實驗研究[J]. 第三軍醫大學學報, 2010, 32(2): 135.

[2] 周旭輝, 李子平, 譚國勝, 等. 急性大面積肺動脈栓塞癥溶栓治療的動態CT觀察[J]. 中華放射學雜志, 2005, 39(3): 256.

[3] 陳廣, 馬大慶, 賀文, 等. 多層螺旋肺動脈栓塞直接征象與溶栓效果對照[J].中華放射學雜志, 2004, 38(10): 1069.

[4] 葉任高, 陸再英. 內科學[M]. 6版. 北京: 人民衛生出版社, 2007: 74.

[5] 宋光義, 胡茂清, 韓丹, 等. 多層螺旋CT肺血管造影對肺動脈栓塞的診斷價值[J]. 實用放射學雜志, 2008, 24(1): 20.

[6] 李明山, 張勇, 戴金漢, 等. MSCT對肺栓塞的診斷價值[J]. 實用放射學雜志, 2006, 22(10): 1194.

[7] Schoepf U, Holzknecht N, Helmberger T K, et al. Subsegmental pulmonary embolism:improved detection with thincollimation mutidectector-row spiral CT[J]. radiology, 2002, 222: 483.