結膜下注射絲裂霉素C對于濾過泡形態的影響

陳紅

·論著·

結膜下注射絲裂霉素C對于濾過泡形態的影響

陳紅

目的研究小梁切除術后早期根據濾過泡形態，充血狀態選擇性一次或多次結膜下注射不同濃度絲裂霉素C(mitomycin C，MMC)，對于濾過泡形態的影響。方法收集2011至2012年就診的60例原發性急性閉角型青光眼且需行小梁切除術的患者，隨機分為A、B 2組，每組30例。A組術后根據濾過泡形態，結膜充血狀態一次或多次結膜下注射低濃度MMC，B組術中一次性使用MMC，隨訪1年，記錄并比較2組患者濾過泡形態的差異。結果術后1年A組功能性濾過泡占76%，B組功能性濾過泡占86%，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。A組Ⅱ型濾過泡占總數66.7%，B組Ⅱ型濾過泡占總數36.7%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論小梁切除術后結膜下注射較低濃度的MMC使得扁平彌散型濾過泡的比率增加，此種治療方式安全有效，且無嚴重并發癥發生。

絲裂霉素C；小梁切除術；薄壁濾過泡

小梁切除術是目前臨床上最為常用的治療青光眼的手術方法，濾過通道的瘢痕化是其失敗的主要原因。絲裂霉素C(MMC)和5-Fu應用于青光眼濾過性手術中，明顯抑制了濾過泡區域的瘢痕增殖，使得手術成功率明顯提高。但隨著抗代謝藥物在臨床上大量使用，通過長時間術后隨訪，越來越多的并發癥及毒副作用開始引起人們的重視。臨床眼科醫生開始對MMC的使用方式、濃度、部位做出大量探索研究，以期能在提高手術成功率的同時，盡量減少這些嚴重并發癥。本研究將傳統的小梁切術中結膜瓣及鞏膜瓣下一次性應用MMC與單純術后根據濾過區域的瘢痕增殖情況給予1次或者多次結膜下注射MMC相對比，通過6～12個月的隨訪觀察，比較兩種方法形成濾過泡形態差別。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1至2012年就診于邢臺市眼科醫院的原發性急性閉角型青光眼患者60例60只眼：入院診斷符合原發性急性閉角型青光眼診斷標準，年齡<65歲，無全身疾病，眼壓>21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，眼軸>21 mm，房角關閉>180°，需行小梁切除術?；颊咧?，男14例，女46例；年齡47～64歲，平均年齡51.4歲；右眼36眼，左眼24眼?；颊唠S機分為A、B 2組，每組30例30眼。2組均給予氯地滴眼液、復方雙氯芬酸鈉滴眼液每日6次點眼，1%毛果蕓香堿滴眼液15 min一次頻點，2 h后改為4次/d，鹽酸卡替洛爾滴眼液2次/d點眼，復方妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次涂眼。醋甲唑胺25 mg 2次/d口服，20%甘露醇液250 ml 靜脈滴注，必要時行前房穿刺術降低眼壓。根據眼壓情況對癥處理，完善眼部及全身檢查。如經72 h藥物治療眼壓>21 mm Hg，房角關閉>180°，除外真性小眼球及白內障明顯需行白內障青光眼聯合手術者，擇期手術。

1.2 手術方法 A組術中制作以穹窿為基底的結膜瓣，燒灼鞏膜表面術區血管，做一約3 mm×3 mm的矩形板層鞏膜瓣，厚度約1/2鞏膜厚度。前房穿刺緩慢放出房水，切除包括schlemm管在內的小梁組織約2 mm×12 mm，用10-0尼龍線縫合鞏膜瓣兩角，前房注入0.9%氯化鈉溶液檢驗濾過量，根據濾過量選擇鞏膜瓣兩側做1～2根角膜緣調整縫線，原位水密間斷縫合結膜瓣。于術后3～14 d拆除調整縫線，必要時輔助眼球按摩。術后1 d～1個月內根據濾過泡形態及濾過泡旁結膜充血狀態，給予穹窿部結膜下注射低濃度MMC(浙江海正藥業股份有限公司生產，0.165～0.2 mg/ml)約0.1 ml，1～3次，每次間隔1周以上，必要時輔助眼球按摩。B組術中在結膜瓣及鞏膜瓣下敷MMC棉片(0.25～0.3 mg/ml)2～3 min，去除后反復0.9%氯化鈉溶液沖洗(約100 ml)，余手術步驟及術后處理同A組。2組患者由具有豐富手術經驗的同一醫師擔任術者。隨訪1年，觀察眼壓及濾過泡形態變化。

1.3 觀察指標 2組患者術后第6天、14天、1個月、2個月、3個月、6個月、1年分別行裂隙燈眼前節照相并且記錄濾過泡形態并歸類，按照Kronfeld分型法分為4型：Ⅰ型即微小囊狀型：濾過泡表現為彌漫囊狀隆起,泡壁薄,表面貧血,靠近角膜緣處呈分房樣微小囊泡；Ⅱ型即扁平彌漫型：濾過泡彌漫、微隆起，泡壁厚實,表面呈輕度貧血或者有細小的新生血管；Ⅲ型即缺如型： 濾過泡形態扁平,和鞏膜粘連,結膜表面具有豐富的新生血管；Ⅳ型即包囊型：濾過泡壁厚實,瘢痕堅實,呈硬結狀,表面以及濾過泡周圍充滿豐富的新生血管。Ⅰ、Ⅱ型濾過泡屬于功能性濾過泡,Ⅲ、Ⅳ型濾過泡屬于非功能濾過泡。當出現非功能性濾過泡且眼壓>21 mm Hg時進行下一步處理，記錄當時的濾過泡形態并作為最終數據。此患者日后濾過泡變化不計入本研究中。比較2組患者隨診1年時Ⅰ型、Ⅱ型濾過泡所占比例。

1.4 結膜下注射MMC的指征 術后1 d～1個月,在保障濾過內口通暢前提下，若濾過泡扁平、局限、包裹、濾過泡壁堅實較厚，尤其是濾過周圍區域可見大量粗大血管；拆除調整縫線后眼壓>21 mm Hg,且按摩眼球后眼壓下降但3 h再次升高者。對于符合上述指征的患者給予穹窿部結膜下注射低濃度MMC。

1.5 注射方法 鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉3次，囑患者眼球向下轉,用1 ml注射器抽取濃度為0.165～0.2 mg/ml MMC 0.1 ml 濾過泡邊緣近穹窿部球結膜下進針注射。注意藥液勿外漏接觸角膜及結膜，注射次數根據濾過泡的形態及濾過區域的充血狀態改變而定,一般1～3次,每次間隔1周以上，注射次數多時應取不同部位，輔助眼球按摩。

1.6 統計學分析 應用SPSS 13.0 統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 濾過泡形態 A組30只眼中微小囊狀型濾過泡3只眼(10%)，扁平彌散型濾過泡20只眼(66.7%)，包囊型及無濾過泡型7只眼(23.3%)，濾過泡針刺剝離聯合結膜下注射MMC后形成扁平彌散型濾過泡3只眼，3只眼(10%)無效再次手術。B組微小囊狀型濾過泡15只眼(50%)，其中包括薄壁局限濾過泡10只眼(33.3%)，患者均有異物感，眼磨等癥狀，其中濾過泡滲漏5眼，包括巨大薄壁下垂濾過泡1眼，行結膜口修補術，4只眼給予重組人表皮生長因子滴眼液點眼包扎后痊愈，低眼壓黃斑病變2眼,濾過泡旁多次注射自家血后好轉),扁平彌散型11只(36.7%)，包囊型及無濾過泡型4只眼(13.3%)，眼壓高后進行相應處理，1年隨訪期內，進行針剝聯合結膜下注射絲裂霉素C后形成彌漫扁平型濾過泡2只，2只眼(6.7%)無效再次手術。A組Ⅱ型濾過泡占總數66.7%，B組Ⅱ型濾過泡占總數36.7%，2組比較差異有統計學意義(χ2=5.406，P<0.05)。見表1、2。

表1 2組術后1年時濾過泡情況 n=30，眼

表2 2組術后1年時Ⅱ型與Ⅰ型濾過泡的情況 n=30，眼

2.2 并發癥 治療過程中A組出現2例角膜上皮缺損，B組出現1例角膜上皮缺損，后給予重組人表皮生長因子滴眼液點眼包扎治療后均很快痊愈。B組10只眼(33.3%)出現眼部異物感，眼磨等癥狀，其中濾過泡滲漏5眼，包括巨大薄壁下垂濾過泡1眼，行結膜口修補術，4只眼給予重組人表皮生長因子滴眼液點眼包扎后痊愈，低眼壓黃斑病變2眼,濾過泡旁多次注射自家血后好轉)A組出現1例女性患者注射部位(顳側穹窿部)結膜蒼白，無血管，視力無變化，經6個月觀察后無其他并發癥出現。

3 討論

MMC作為小梁切除術中使用的輔助藥物，極大地提高了青光眼手術的成功率。但是，MMC在增強濾過的同時也使得很多并發癥尤其是薄壁濾過泡相關的并發癥增多。小梁切除術聯合術中一次性使用MMC后多形成透明、薄壁、蒼白、無血管的濾過泡,伴隨著時間推移，球結膜可出現囊樣薄化，致使濾過泡的薄壁情況逐漸加重，甚至出現滲漏，造成眼內外相通,進而發生眼內炎。Debry等[1]回顧性研究分析了小梁切除手術中一次性使用MMC的患者在術后隨訪過程中與濾過泡相關的并發癥的發生率，結果顯示出現包括濾過泡滲漏、濾過泡感染以及眼內炎等嚴重并發癥的患者每年增長約4%，累計至5年末，約有23%的患者發生這些與濾過泡相關的并發癥。這種類型的濾過泡雖然為功能性濾過泡，但大多數患者有眼磨，異物感等不適癥狀，隨著時間的延長，發生濾過泡滲漏，感染，甚至眼內炎的幾率明顯增加。隨著生活水平的提高及人壽命的增加，這種濾過泡帶來的危害將更多的影響患者的生活質量。究其原因，考慮與MMC首次術中使用的濃度、時間以及患者個體差異、對藥物的敏感性有關。

結膜下注射MMC對結膜細胞有損傷作用，但與術中常規一次性應用MMC相比，對結膜的損傷程度無明顯差異，且同樣能有效抑制手術后的瘢痕化。景曉斌等[2]曾針對濾過性手術后1～8周內濾過功能不良的濾過泡行結膜下注射濃度為0.004%的MMC稀釋液約0.2 ml，1次/d，共3～7次，隨訪觀察3～6個月，發現濾過泡形態明顯改善，眼壓也較注射前降低。注射后有少部分患者出現角膜上皮缺損、結膜瓣滲漏及前房出血，用藥后早期均回復正常，無其他嚴重并發癥。以往國內各大醫院曾利用針撥聯合絲裂霉素C結膜下注射治療喪失功能的瘢痕性濾過泡，效果顯著且安全，翟洪等報道針刺分離后隨訪3～6月，成功率為80.95%，條件成功率為90.48%。唐廣賢等[3]隨訪3個月時成功率為84%，均無MMC毒性的報道。以上研究均表明，結膜下注射小劑量低濃度的MMC，對于抑制小梁切除術后濾過道瘢痕增殖是有效且安全的。

我們在臨床工作中發現，部分急閉的患者雖然術前結膜充血明顯，手術后結膜的炎癥反應會自然減輕，并非所有的患者都需要術中應用MMC，術后根據濾過泡周圍充血狀態選擇是否應用MMC，及具體應用濃度和時間等，會收到更好的效果。以往術中使用MMC，基本是在結膜瓣及鞏膜瓣下，我們發現術后濾過泡薄壁局限的位置也多在術中敷MMC棉片的位置。而且MMC術中放置時間越長，濃度越大，術后出現薄壁濾過泡的幾率越高。有研究認為放置位置對于術后降壓效果無明顯差異，但放置時間與濃度和術后濾過泡并發癥的發生率呈正相關[4]。相較于傳統的術中一次性使用MMC，術后濾過泡周圍結膜下注射MMC，由于藥液自穹窿部筋膜囊較多的部位彌散到濾過泡周圍組織間隙，并未出現明顯薄壁無血管現象，僅有1例女性患者，3次顳上方穹窿部注射濃度為0.02 mg/ml的MMC，累計約0.3 ml后，注射部位出現蒼白，無血管。經長時間隨訪觀察，無其他并發癥出現?？紤]為注射濃度略高及反復在同一部位注射導致的局部毒性作用。小梁切除術后早期根據濾過泡形態，充血狀態可初步估計患者濾過通道增值況，選擇不用、一次或多次結膜下注射低濃度小劑量MMC，可以更加有針對性的抑制濾過道瘢痕，保證手術的成功，同時可避免因個體差異造成的絲裂霉素毒性對眼球的危害，這樣形成的濾過泡多扁平而彌散，避免了薄壁濾過泡所帶來的一系列并發癥。本研究中A組僅3只眼出現微小囊狀型濾過泡(10%)，無1例出現薄壁濾過泡及相關并發癥。本研究的優勢在于可以根據患者術后瘢痕增殖情況決定是否使用MMC及使用劑量，更加有的放矢，而且結膜下注射后藥物彌散在組織間隙，比術中單純在濾過區域使用避免了局部抗代謝作用過強引起薄壁的可能。這樣既保證了手術的成功率又減少了薄壁濾過泡所帶來的并發癥。而缺點為A組平均眼壓較B組略高，而且對醫生術后觀察及處理的經驗與能力有更高要求。

1 Debry PW,Perkins TW,Heatley G,et al.Incidence of late-onset blebrelaed complications following trabeculectomy with mitomycin.Arch Ophthalmol,2002,120:297-300.

2 景曉斌，孫立倩，劉利，等.絲裂霉素C結膜下注射治療青光眼小梁切除術后功能不良濾過泡的臨床觀察.臨床眼科雜志，2007，02：26-28.

3 唐廣賢，田愛軍，王曉冰，等.絲裂霉素C結膜下注射聯合針刺分離瘢痕性濾過泡療效觀察.國際眼科縱覽，2008，12：174-175.

4 崔文會，檀立端，李國峰.絲裂霉素用于翼狀胬肉切除術后干眼癥的效果分析.河北醫藥，2012，34：1346-1347.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.19.008

項目來源：邢臺市科學技術研究與發展支撐計劃項目(編號：2012ZC195)

054000 河北省邢臺市眼科醫院

R 77

A

1002-7386(2014)19-2905-03

2014-03-20)