TACE對原發性肝癌患者凝血功能的影響

魯欣然 馮景見 檀軍麗 王貴法 趙敬霞 高彤 孫立英 郭燕 吳小良 王曉燕

·論著·

TACE對原發性肝癌患者凝血功能的影響

魯欣然 馮景見 檀軍麗 王貴法 趙敬霞 高彤 孫立英 郭燕 吳小良 王曉燕

目的探討原發性肝癌(HCC)經導管動脈化學栓塞(TACE)治療前后凝血及纖溶功能的變化。方法將進行TACE治療的60 例HCC患者作為治療組，檢測TACE治療前、治療后3 d血漿凝血酶原時間 (PT)、活化的部分凝血活酶時間 (APTT)、纖維蛋白原(FIB)及D-二聚體(D-Dimer)PLT的數值變化。 60例正常人作為對照組，同時檢測上述指標。結果HCC患者在TACE后PT、APTT、FIB、D-Dimer、PLT均較治療前升高(P<0.05)，其中肝硬化組的HCC各指標與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05),而無肝硬化的HCC的只有APTT 、PLT具有統計學意義(P<0.05)。結論HCC患者的介入凝血異常和纖溶功能亢進，而TACE治療早期會使凝血異常和纖溶功能亢進經一步惡化，伴有肝硬化的肝癌在治療中更應該引起重視，以預防彌漫性血管內凝血的發生。

肝腫瘤，原發性；肝動脈插管栓塞化療；凝血

經導管動脈化學栓塞術(TACE)已成為不宜手術切除肝癌的首選療法[1，2],由于我國肝癌患者大多具有肝炎以及肝硬化的背景，伴有一定凝血異常，而TACE對肝臟造成的損傷，肝細胞破壞，使血凝狀況變得更加復雜[3]。本文通過對HCC患者TACE治療前后凝血指標及健康人的凝血指標比較，研究HCC患者TACE的凝血狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年1月至2013年5月原發性干按患者60例,其中男52例,女8例；年齡38～78歲。20例經病理證實為原發性肝癌，其余均經過臨床表現、CT、MRI及AFP(甲胎蛋白)水平確診為中、晚期肝癌。其中肝功能Child A級者51例、Child B級者9例。排除慢性肝病、糖尿病及血液性疾病。觀察組受檢前2周內均無吸煙及服用阿司匹林類藥物史。對照組60例,其中男48例,女12例；年齡40～76歲。為健康體檢人員,排除慢性肝病、心腦血管病和血液性疾病。受檢者在前2周內均無吸煙及服用或注射抗凝、抑制血小板藥物史。

1.2 治療方法 應用Seldinger技術,經皮股動脈穿刺,將微導管超選擇腫瘤靶血管,順鉑(CDDP)60～80 mg灌注化療,后用液態碘油5～15 ml+阿霉素20 mg栓塞。清晨7點左右空腹靜脈采血,盡量不用止血帶,取靜脈血4 ml,加入含有0.2 ml枸櫞酸鈉的抗凝劑專用試管中,3 000 r/min(離心半徑15 cm),離心15 min,取血漿測定。所用儀器為法國STAGO公司STA-R全自動血凝儀,所用試劑為其配套的凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-Dimer)及PLT測定試劑盒,操作按說明書進行。檢測治療前1 d及治療后第3天,觀察凝血指標的變化

1.3 觀察指標 檢測治療前1 d、TACE后第3天APTT、FIB、PT、D-Dmier和PLT。

1.4 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以表示,組間比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 凝血指標及血小板檢測結果比較 術前組與對照組比較，術前組原發性肝癌患者的APTT、FIB、PT、D-Dmier、PLT差異有統計學意義(P<0.05)。術后組上述指標與對照組相比差異也有統計學意義(P<0.05)。術后與術前相比差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組各項凝血參數比較 n=60

表1 2組各項凝血參數比較 n=60

注：與對照組比較，*P<0.05，#P<0.01；與術前比較，△P<0.05

2.2 TACE前后肝硬化組HCC、無肝硬化組血凝及血小板參數比較 肝硬化HCC患者術后與術前比較，APTT、FIB、PT、D-Dmier、PLT參數差異有統計學意義(P<0.05或<0.01)。無肝硬化的HCC患者術后與術前比較，只有APTT、 PLT水平差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 TACE前后2組血凝及血小板參數比較 n=60

表2 TACE前后2組血凝及血小板參數比較 n=60

注：與治療前比較，*P<0.05，#P<0.01

3 討論

肝臟是多種凝血因子的主要場所，肝病時可引起凝血因子缺乏造成凝血時間延長及發生出血傾向。肝臟受損會不同程度引起凝血功能的紊亂， 尤其在TACE術后，介人手術操作本身以及栓塞劑、造影劑和化療藥物的刺激使血管內皮及肝細胞損傷[4]，使其表現更加復雜： 既有肝病患者的某些凝血特點,又有惡性腫瘤患者常有的高凝特征[5]。復雜的凝血情況使患者在TACE術后極易并發DIC， 針對其發生的機制和特點，從止凝血角度進行了初步的研究和探討。

本研究結果顯示，HCC患者在TACE前、后凝PT、 APTT、 FIB、D-Dimer與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。而且TACE術后組較術前各指標比較差異也有統計學意義(P<0.05)。PT 、APTT其延長提示凝血差，容易發生出血。血漿FIB是血漿中含量最高的凝血因子,在組織壞死和炎癥時,FIB 的含量會在短時間內積聚升高,血液凝血功能增強。而TACE術后栓塞癌組織因缺血發生無菌性壞死炎癥，FIB明顯升高，在本研究中也得到了驗證。D-Dimer水平增高反映了機體繼發性纖溶增強,是體內高凝狀態的分子標志物。肝臟受損時其合成纖溶酶抑制物及清除纖維蛋白(原)降解產物的功能降低; 釋放出組織凝血因子樣物質激活凝血系統導致繼發纖溶亢進，而致D-Dimer增高。

在本研究中發現，PT、APTT延長，FIB、D-Dimier升高，在化療后，骨髓抑制，血小板較對照組降低，在TACE后這種趨勢更明顯，凝血機制差、纖溶亢進使發生DIC的風險也可能增大。

將肝癌患者分為肝硬化組和非肝硬化組，比較他們各自術前術后指標發現：肝硬化組術后各指標與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，隨著肝臟受損程度增加，PT、APTT、FIB、D-Dimer增高程度呈上升趨勢與陳艷紅等[6]報道一致。無肝硬化組，只有APTT、PLT的差異有統計學意義(P<0.05)，而PT、 FIB、 D-Dimer差異無統計學意義(P>0.05)。雖然無肝硬化組的肝癌患者APTT在TACE前后差異有統計學，但其均值更接近參考值范圍內，臨床意義小，而肝硬化組術后的APTT、PT 延長，提示發生出血的風險增大。有研究發現HCC患有肝硬化時凝血功能指標FIB不升高反而下降[3]，與本研究結果不一致，肝硬化組的FIB也接近參考值，其原因可是能入組的代償期的肝硬化比例較高。

肝硬化組與無肝硬化組肝癌的患者PLT治療前基數相比明顯降低，主要原因是肝硬化、脾大導致血小板破壞，而在化療后骨髓抑制，加劇了這種趨勢。

肝硬化組肝癌患者術后PLT數量異常，D-Dimer、FIB升高，APTT、PT 延長，出現較為復雜的凝血功能異常，且與肝硬化、肝損傷程度可能相關。凝血異常使肝硬化組的HCC患者在TACE術后發生DIC 的風險更大。有學者建議對于HCC 在介入術后早期進行抗凝治療[5]。然而,在TACE術后具有復雜的凝血功能異?；颊撸欠穸夹枰M行統一的抗凝治療，需要商榷。即使進行抗凝治療需要區別對待，可能會更科學，更有針對性。這也是我們進一步要做的研究。

1 Huang YH,Chen CH,Chang TT,et al.The role of transcatheter arterial embolization for patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a nationwide,multicentre study evaluated by cancer stage.Aliment Pharmacol Ther,2005,21:687-694.

2 Llovet JM,Real MI,Montana X,et al.Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial.Lancet,2002,359:1734-1739.

3 丁麗,郭炫,趙珊,等.COX比例風險模型在原發性肝癌患者凝血功能分析中的應用.西安交通大學學報，2012，33：99-103.

4 徐獻群， 杜艷， 劉芳.原發性肝癌凝血及抗凝指標檢測結果分析.腫瘤防治研究， 2002，29：471-472.

5 王彥春，劉樹業，段櫻,等.原發性肝癌TACE前后凝血指標的變化及臨床意義.檢驗醫學，2010,25： 110-112.

6 陳艷紅，赫莉，聶尚燕,等.肝病患者凝血、纖溶指標及血小板參數監測的臨床意義.河北醫藥，2012，34：494-495.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.06.022

050011 河北省石家莊市第一醫院

馮景見，050011 河北省石家莊市第一醫院；

E-mail：feng-jingjian@163.com

R 735.7

A

1002-7386(2014)06-0863-02

2013-09-28)