經陰道彩色多普勒超聲在宮內外妊娠早期鑒別診斷中的應用價值

崔 剛

(山東師范大學醫院 超聲科，山東 濟南250014)

異位妊娠(又稱宮外孕) 是婦產科常見的急腹癥，其發病率約占妊娠婦女的1%，是造成孕產婦死亡的原因之一[1，2]，對孕產婦的生命安全和生育都有著重大的影響。隨著其發病率的逐漸增高，婦女婚后不孕不育發病率也隨之逐漸增加，因此，宮外孕早期診斷對指導合理的臨床治療具有至關重要的作用[2，3]。近年來，應用經陰道彩色多普勒超聲鑒別宮內外早早孕的報道越來越多，但意見不統一。本研究旨在探討經陰道彩色多普勒超聲在宮內、外妊娠早期鑒別診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1研究對象

選取2011年10 月—2013年5月期間來我院就診的150 例早早孕患者為研究對象，平均年齡為(26±7.8) 歲，其中尿絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性36例，HCG弱陽性114例。所有患者既往無激素用藥史，無內膜增生性疾病，無急腹癥表現。

1.2方法

使用Philips Envisor型彩色多普勒超聲診斷儀對所有患者進行經腹部超聲和經陰道超聲檢查，經腹部超聲探頭頻率為2-5 MHz，經陰道超聲探頭頻率為5-7.5 MHz。檢查時首先囑患者讓膀胱適度充盈，然后采用經腹探頭對患者的子宮及附件進行檢查，隨后囑患者排空膀胱，取截石位，將經陰道探頭伸入陰道內作縱、橫、斜多切面掃查(檢查前在探頭上涂抹適量的耦合劑，然后給探頭套上乳膠套)，主要觀察子宮內囊樣液區位置、縱切面測量囊樣液區內壁厚度和測量滋養層周圍動脈的血流阻力指數(在顏色最鮮艷處作脈沖多普勒取樣)，然后將經陰道超聲檢查結果與最終確診的妊娠結果進行比較分析，計算三個指標作為診斷指標時的診斷符合率。

1.3統計學方法

2 結果

150例早早孕患者最終診斷為正常宮內孕108例，宮外早早孕的42例。由表1可知，宮內早早孕與宮外早早孕患者間宮內囊樣液區位置、內壁厚度及滋養層周圍動脈血流阻力指數比較，均具有統計學差異(P<0.05)。在超聲檢查中，42例宮外孕患者中的多數患者子宮內膜顯示欠清晰， 其中有38例患者的子宮內膜厚度<1.5 cm，而且其中有部分患者還出現少量的宮腔積液，橫切面時有“假孕囊”出現壁薄，無“導管環”征，血流不豐富，RI常常>0.5(圖1)。正常宮內早早孕內膜顯示較為清晰， 而且有明顯的增厚,回聲增強,邊界較清晰，呈梭狀或“蔥頭樣”改變，厚度常>1.5 cm，宮內血流很豐富，RI常<0.4(圖 2)。

圖1宮外早早孕子宮內膜血流頻圖圖2宮內早早孕子宮內膜血流頻圖

與最終診斷結果相比，以宮內囊樣液區位置為判斷標準，其診斷符合率為94.7%(宮內孕為97.2%；宮外孕為88.1%)；以內壁厚度(2 cm為臨界值：>2 cm為正常宮內孕，<2 cm為宮外孕)為判斷標準，其診斷符合率為92%(宮內孕為95.4%，宮外孕為83.3%)；以滋養層周圍動脈血流阻力指數(0.5為臨界值：<0.5為正常宮內孕，>0.5為宮外孕)為判斷指標，其診斷符合率為92%(宮內孕為94.4%，宮外孕為85.7%)。

表1 宮內外孕者囊樣液區位置、厚度及滋養層周圍動脈血流阻力指數比較

3 討論

近年來，異位妊娠的發病率逐年增加[4，5]，隨著發病率的增加育齡婦女婚后不孕不育發病率也呈明顯的增加趨勢。若能對宮外孕患者在早期作出正確的診斷，并且給予合理的治療，則大多數患者最終還是能達到再生育的目的。血液或尿中HCG檢測僅能作為診斷妊娠的依據，無法對宮內外孕做出診斷。近年來，經陰道彩色多普勒超聲檢查越來越多地應用于宮內外孕的早期鑒別診斷，由于具有較高的分辨率，并且檢查更接近盆腔及其臟器，不僅可以清晰地顯示子宮內膜的位置、形態及內膜內的動脈血管,而且可以精確地測量其厚度[6，7]，可以對宮外孕在早期做出有效的診斷。

本研究選擇囊樣液區位置、囊樣液區內壁厚度和滋養層周圍動脈血流阻力指數3個指標分別作為鑒別宮內外早早孕的判斷指標，從研究結果可以看出，3個指標的診斷符合率均較高，以囊樣液區位置為診斷指標符合率高達94.7%；宮內妊娠時孕婦的孕囊往往著床偏于宮腔的中央，埋于子宮內膜中，并且在其外圍有絨毛和脫膜層，顯示為“雙環征”[8]，而宮外妊娠時假孕囊是由于蛻膜及宮內出血在宮腔內形成的橢圓形液性暗區，通常位于宮腔中央；以囊樣液區內壁厚度為診斷指標的符合率高達92%；宮內妊娠時妊娠黃體分泌大量的孕激素，加上絨毛膜分泌的促性腺激素刺激，使子宮內膜發生蛻膜化，從而導致孕囊壁增厚，而宮外孕時假孕囊外圍只有一層較薄的脫膜組織，而沒有絨毛[9]，因此，導致內壁較薄或不均勻，加之絨毛組織發育不良，從而導致HCG 分泌不足，造成妊娠黃體分泌的孕激素較少，子宮內膜無法獲得充足的激素，隨著假孕囊的逐漸縮小而消失，以滋養層周圍動脈血流阻力指數為診斷指標的符合率高達92%。宮內孕時，當胚胎發育到14 天左右，由于受到滋養層細胞的侵蝕，造成子宮螺旋動脈直接開口于絨毛的間隙，因而此處血流在彩色多普勒顯示為高速低阻血流(滋養層周圍血流，其血流RI<0.5)[10，11]。宮外早早孕時，由于子宮內膜處無滋養層周圍血流，因而其血流RI往往>0.5，甚至在激素水平太低時，子宮螺旋動脈可能發生痙攣或閉塞，造成無法檢測到滋養層周圍的動脈血流，或者是僅僅顯示為少量的靜脈血流。

參考文獻：

[1]付 群.陰道超聲檢查在早期宮外孕的診斷價值[J].中國現代藥物應用,2010,17(4):9.

[2]Baldvinsdottir A，Gudmundsson JA,Geirsson RT.Incidence and management of ectopic pregnancy in Iceland 2000-2009[J].Laeknabladid,2013,9(12):565.

[3]胡 婷，夏 飛，王 娟.經陰道彩色多普勒超聲鑒別診斷妊娠黃體和宮外孕:100 例臨床分析[J].中國醫學影像技術,2011,27(1):131.

[4]Igwegbe A,Eleje G,Okpala B.An appraisal of the management of ectopic pregnancy in a nigerian tertiary hospital[J].Ann Med Health Sci Res,2013,3(2):166.

[5]王 平，衣淑娟.經陰道彩超檢測子宮內膜對鑒別子宮內外早早孕的臨床意義[J].中國婦幼保健,2009,24(19):2736.

[6]羅 萍，黃毅華，周穗華，等.經陰道超聲對宮外孕時妊娠黃體形態與位置的研究[J].中國臨床醫學影像雜志,2013,24(3):210.

[7]Li XH,Ouyang Y,Lu GX.Value of transvaginal sonography in diagnosing heterotopic pregnancy after in-vitro fertilization with embryo transfer[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2013,41(5):563.

[8]李 敏，師如仙．異位妊娠的早期診斷及治療方法的探討[J].山西醫藥雜志，2010,39(3):262．

[9]李 玥，楊祖菁.超聲對孕囊及囊外的監測判斷早期妊娠結局的價值[J].實用婦產科雜志2009,25(1):16.

[10]羅建梅，達 婷，王昕娜.經陰道彩色多普勒超聲診斷宮內外早早孕的價值[J].山西醫科大學學報,2012,43(1):55.

[11]Basgul AY,Kavak ZN,Isci H,et al.Prenatal diagnosis of a digynic triploid fetus in the second trimester:transvaginal two-dimensional ultrasound,color doppler and fetoplacental Doppler velocity waveform findings[J].Clin Exp Obstet Gyneco,2011,38(3):303.