北京市某醫(yī)院糖尿病足患者健康相關(guān)生存質(zhì)量影響因素分析

胡曉強(qiáng) 李全民 李 琳 顏 艷 高 青 張秋蘭 樊艷婷 張 毅 徐鳳霞

第二炮兵總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京，100088

調(diào)查表明糖尿病患者健康相關(guān)生存質(zhì)量(HRQoL，Health-related Quality of Life)下降，癥狀較多且殘疾的患者SF-36健康量表生理健康總測(cè)量(PCS)得分最低[1]。糖尿病足病程長(zhǎng)，有截肢風(fēng)險(xiǎn)，可能對(duì)HRQoL有重要影響[2-3]。本研究擬比較糖尿病足患者與糖尿病患者之間HRQoL及有關(guān)社會(huì)人口學(xué)、臨床特點(diǎn)的差異，以期深入闡明HRQoL的影響因素，以期提高患者健康水平。

1 資料來(lái)源和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為前瞻性橫斷式研究，對(duì)象選自2008年2月-2013年2月期間在北京市某醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者，均自愿參與本次調(diào)查研究。入選條件為年齡>30歲的2型糖尿病患者，如果患者合并其它影響生存質(zhì)量的并發(fā)癥或問(wèn)題，如腦卒中、心病、癲癇、抑郁癥、肝炎或腫瘤等，則不納入研究。并發(fā)一處或一處以上的足部潰瘍的患者，則劃歸組一，共134人；無(wú)足部潰瘍及其他糖尿病并發(fā)癥病史的患者劃歸組二，共183人。

收集患者年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、糖化血紅蛋白(HbA1c)、住院時(shí)間等指標(biāo)。若患者HbA1c≥8.5，則認(rèn)為其血糖控制較差[4]。糖尿病足采用Wagner分級(jí)法。0級(jí)，有發(fā)生潰瘍高度危險(xiǎn)因素的足；1級(jí)，足皮膚表面潰瘍；2級(jí)，較深的、穿透性潰瘍，累計(jì)肌腱、骨或關(guān)節(jié)；3級(jí)，深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎；4級(jí)，為缺血性潰瘍，局部的或足特殊部位的壞疽；5級(jí)，壞疽影響到整個(gè)足。按照Wagner分級(jí)劃分患者危險(xiǎn)性大小，Wagner分級(jí)≤2級(jí)為低危，Wagner分級(jí)≥3級(jí)為高危。

1.2 研究方法

采用SF-36 中文量表測(cè)量HRQoL，以便與其他研究結(jié)果具有可比性[1]。SF-36包括36個(gè)問(wèn)題，測(cè)量8個(gè)維度：生理功能(PF)、生理職能(RF)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)，分別評(píng)價(jià)HRQoL的8個(gè)方面。每一維度按照0-100分打分，高分表示HRQoL水平高。SF-36量表信度和效度俱佳，廣泛應(yīng)用于心里測(cè)量領(lǐng)域，中文版SF-36用于衡量健康概念同樣具有較好的信度和效度[3，5]。由SF-36發(fā)展出包含生理健康總測(cè)量和心理健康總測(cè)量(MCS)兩個(gè)公因子的二維模型[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

共計(jì)調(diào)查317例2型糖尿病患者，134例合并糖尿病足，183例未合并糖尿病足。平均年齡：糖尿病足組(59.71±10.3)歲，糖尿病組(49.26±7.9)歲(P=0.000)。糖尿病足組內(nèi)老年患者顯著多于非糖尿病足組(80.2% vs 51.3%)。兩組內(nèi)性別分布差異明顯，糖尿病足患者多為男性(60.3% vs 26.2%)。多半糖尿病足患者(56.2%)在初中及以下文化水平，64.3%的糖尿病患者在初中及以下文化水平(P=0.23)。糖尿病足組平均體重指數(shù)(BMI)顯著低于糖尿病組，62.5%的糖尿病足患者超重(BMI≥24kg/m2)，糖尿病組超重比例為87.2%(P= 0.000)。糖尿病足組吸煙者顯著多于糖尿病組(51.2% vs 9.1%，P=0.000)。

糖尿病足患者中，84.1%接受口服降糖藥物治療，15.9%接受胰島素治療，糖尿病組接受胰島素治療的比例為10.3%。兩組患者糖尿病病程無(wú)明顯差異。糖尿病足組較糖尿病組獨(dú)居比例較高(33.9% vs 27.3%)，但是無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。79%的糖尿病足患者至少有一項(xiàng)糖尿病并發(fā)癥，例如心血管疾病、腎病或視網(wǎng)膜病變。68.3%的患者既往有過(guò)糖尿病足病史，81%Wagner分級(jí)大于等于3級(jí)。糖尿病足組入院時(shí)HbA1C均顯著大于糖尿病組。糖尿病組30.5%的患者血糖控制差，糖尿病足組53.7%的患者血糖控制差(P=0.000)。表1為兩組患者社會(huì)人口學(xué)及臨床資料比較。

兩組患者HRQoL8個(gè)維度的比較顯示糖尿病患者在4個(gè)維度得分較高，而軀體疼痛、總體健康、精神健康和活力維度無(wú)明顯差別。糖尿病足患者HRQoL得分低，表現(xiàn)為生理功能、生理職能、情感職能和社會(huì)功能維度與糖尿病組的差別最大。與之相似，糖尿病足患者SF-36反映的HRQoL的生理健康總測(cè)量和心理健康總測(cè)量分值較低(P=0.000)，生理健康總測(cè)量分值的差異大約為7點(diǎn)，心理健康總測(cè)量的差異大約為8點(diǎn)。經(jīng)年齡、性別、糖尿病病程校正后，差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HRQoL總分是(53.02±13.3)。糖尿病足患者這些分值，包括總分、生理健康總測(cè)量和心理健康總測(cè)量，在不同年齡與性別間無(wú)差異。居住狀態(tài)和受教育程度不同可以導(dǎo)致總分、生理健康總測(cè)量和心理健康總測(cè)量分值的差異。受教育程度低、肥胖和獨(dú)居的糖尿病足患者HRQoL明顯下降。Wagner分級(jí)≥3級(jí)、患糖尿病并發(fā)癥以及糖化反映出的血糖控制差均與HRQoL受損相關(guān)。HRQoL低與截肢風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。表2為兩組患者HRQoL各維度比較。表3為糖尿病足患者HRQoL相關(guān)人口學(xué)及臨床因素。經(jīng)校正人口學(xué)和行為因素后，回歸分析顯示血糖控制差(HbA1c ≥8.5)和Wagner分級(jí)高均與HRQoL下降相關(guān)。

表1 糖尿病足與糖尿病患者社會(huì)人口學(xué)及臨床資料比較

表2 糖尿病足與糖尿病患者HRQoL各維度比較

3 討論

國(guó)際流行病學(xué)調(diào)查表明，每年2.5%的糖尿病患者并發(fā)糖尿病足，15%的糖尿病患者一生中曾并發(fā)糖尿病足[3]。我國(guó)住院糖尿病患者糖尿病足發(fā)病率為4%-10%，糖尿病患者一生中發(fā)生糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)25%[6]。糖尿病及其并發(fā)癥對(duì)HRQoL的負(fù)面影響較大，而糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。

表3 糖尿病足患者HRQoL影響因素分析

注：*表示P<0.05；**P<0.01；***P<0.001。

本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病足嚴(yán)重影響HRQoL，其嚴(yán)重程度與HRQoL分值有重要關(guān)系。兩組患者最重要的不同在于性別、居住狀態(tài)和肥胖程度。一項(xiàng)研究表明多數(shù)糖尿病足患者為男性，獨(dú)居比例高，這個(gè)發(fā)現(xiàn)表明獨(dú)居男性是糖尿病患者中特殊的弱勢(shì)群體[1]。本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病足患者在HRQoL4個(gè)維度得分低于糖尿病組。這可能是因?yàn)閮山M患者人口學(xué)及臨床特點(diǎn)不同，例如糖尿病足患者年齡偏大、超重或抽煙。然而，經(jīng)校正混雜因素，兩組間總分、生理健康總測(cè)量和心理健康總測(cè)量HRQoL分值仍有顯著差別，若干其他研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病足患者HRQoL顯著下降[7-8]。與其他研究一樣，我們也看到糖尿病足患者生理功能分值低，其中合并其它糖尿病并發(fā)癥的患者生理功能變化最大。無(wú)足部病變的糖尿病患者中，男性HRQoL顯著高于女性，而糖尿病足患者男女HRQoL相近。兩組患者的年齡均對(duì)HRQoL無(wú)明顯影響。糖尿病足患者組中受教育程度低、獨(dú)居均令總分、生理健康總測(cè)量和心理健康總測(cè)量分值降低。Ribu等的研究表明男性健康狀況好于女性，與我們的研究一致。未見(jiàn)糖尿病足患者自我評(píng)價(jià)的健康狀況與年齡有明顯相關(guān)性，原因可能在于無(wú)論年齡如何，足部病變均惡化生理功能[3]。另一項(xiàng)基于SF-36問(wèn)卷的研究表明，女性及大血管病變與生理及心理狀況惡化有關(guān)，年齡與實(shí)際職能明確負(fù)相關(guān)，但與SF-36的心理健康總測(cè)量正相關(guān)[4]。

本研究糖尿病足組中肥胖問(wèn)題更普遍，提示這些人日常生活缺乏運(yùn)動(dòng)消耗，其他研究多有類似報(bào)道[1]。本研究顯示肥胖對(duì)HRQoL分值有負(fù)面影響，有報(bào)道肥胖獨(dú)立于年齡、性別，與HRQoL分值降低有關(guān)。正如多項(xiàng)研究已經(jīng)表明的那樣，糖尿病并發(fā)癥的存在與HRQoL總分、生理健康總測(cè)量分和心理健康總測(cè)量下降相關(guān)[3]。本研究糖尿病患者中血糖控制差與HRQoL降低未見(jiàn)相關(guān)性。研究報(bào)道空腹血糖、HbA1C與HRQoL負(fù)相關(guān)，經(jīng)多變量分析校正其它因素后，其相關(guān)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 Quah等認(rèn)為HbA1C與HRQoL無(wú)相關(guān)性，所以提出糖尿病患者完成HRQoL調(diào)查后有可能不再重視血糖控制問(wèn)題。在加強(qiáng)糖尿病患者教育，使其認(rèn)識(shí)到控制血糖對(duì)預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥的重要性方面，有待進(jìn)一步加強(qiáng)[9]。在本研究中Wagner分級(jí)高是損害糖尿病足患者HRQoL有意義的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)發(fā)現(xiàn)HRQoL低的患者截肢風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。研究表明患者生存質(zhì)量深受糖尿病足疾患的影響，足部疾患未愈者尤甚，糖尿病足的嚴(yán)重程度是HRQoL受損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病足患者HRQoL顯著低于無(wú)需截肢且痊愈的糖尿病足患者。

綜上所述，Wagner分級(jí)是HRQoL的顯著相關(guān)因素之一，提示其可用于糖尿病足患者病情的檢測(cè)評(píng)級(jí)，以便盡早治療，防止HRQoL不斷惡化。這些發(fā)現(xiàn)突出了HRQoL在糖尿病足或有糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)患者管理中的重要性，可能有助于臨床決策及政策制定，有助于更大規(guī)模的相關(guān)研究。

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