基本藥物制度實施對江蘇省中部某縣級市鄉鎮衛生院運行績效的影響

丁 駿 沈宇清 仇愛紅 李少冬

1 南京醫科大學公共衛生學院，南京，210000；2 泰州市姜堰區衛生局，泰州，225500；3 泰州市姜堰中醫院，泰州，225500

1977年，世界衛生組織提出了“基本藥物”的概念，至2009年，共頒布了 16版基本藥物目錄[1]。20世紀70年代后，很多發展中國家加入了基本藥物行動計劃[2]。實施基本藥物制度是一項惠及整個社會的事業[3]，是醫藥衛生體制改革的重要內容，是保障群眾基本用藥、提高全民健康水平的根本保證。為遏制醫藥費用的上漲，江蘇省中部某縣級市在政府舉辦的鄉鎮衛生院實施了基本藥物制度，具體措施有：從2011年底各鄉鎮衛生院嚴格執行國家基本藥物目錄和省增補目錄(以下簡稱基本藥物)；按規定參加基本藥物省級網上公開招標采購和統一配送；全部配備和使用基本藥物并實行零差率銷售；基本藥物全部納入基本醫療保險(包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療)藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物；建立完善基層醫療衛生機構基本藥物使用財政補償和績效考核機制等。該項政策實施后，遏制醫藥費用上漲的效果如何，鄉鎮衛生院的服務能力是否提高，本研究選取實施基本藥物制度的13家政府辦鄉鎮衛生院進行運行績效評價。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

以江蘇省中部某縣級市從2011年開始實施基本藥物制度的鄉鎮衛生院為研究對象。2011年底該市共有14家政府辦鄉鎮衛生院實施了基本藥物制度，在2011年之前這些衛生院未實施包括基本藥物制度在內的各種衛生改革措施。在本研究未結束前，其中1家鄉鎮衛生院由一級醫療機構變更為二級醫療機構。為進行質量控制，將該衛生院剔除。

13個鄉鎮衛生院轄區總人口37萬余人，平均每個鄉鎮有1-2家政府辦衛生院，轄區的平均人口為3萬人，人口最多的D鎮有6萬多人。各個鎮的村衛生室在4-15個不等，其中，J鎮每千人擁有醫生、護士和鄉村醫生數最多，為人均3.37人，而G鎮衛生人員資源最為匱乏，為1.93人，見表1。調查鄉鎮全部開展新型農村合作醫療制度，參合率均在95%以上。

表1 各鄉鎮衛生院基本情況

1.2 研究方法

采用普查的方法，收集全市13家鄉鎮衛生院實施基本藥物制度前后網絡直報的各項財務數據進行對比分析。研究內容主要包括基本藥物制度實施前后鄉鎮衛生院的財政補助、門診次均費用情況、醫務人員的收入及群眾滿意度等。

1.3 統計學方法

采用EXCEL對數據進行錄入、運用SPSS17.0軟件進行統計分析，將實施基本藥物制度前后的相關數據形成自身配對，使用配對t檢驗的方法，計算P值，對比結果是否有統計學差異。

2 結果

2.1 財政補助的變化

基本藥物制度實施后，鄉鎮衛生院的政府財政補助從1992.6萬元/年增至6311.7萬元/年，增長率為 216.8%。實施基本藥物制度前的政府補助中公共衛生服務經費為496萬元/年，實施后為907萬元/年，增長率為 82.9%。對基本藥物制度實施前后的財政補助進行配對t檢驗，結果表明，基本藥物制度實施前后的財政補助有顯著性差異(t=-17.507，P<0.00)。鄉鎮衛生院的財政補助收入增加10.02%，財政補助收入占總收入的比例由29.78%上升至39.76%。見表 2。

2.2 藥品收入、藥占比和藥品收入占總收入的變化

實施基本藥物制度前鄉鎮衛生院的藥品收入為4174.1萬元/年，而實施后的藥品收入為4298.2萬元/年。在同期鎮衛生院總診療人次上升了10%的情況下，藥品收入的增長率為2.9%。

實施基本藥物制度前藥占比最高的鄉鎮為75.6%，藥占比最低的鄉鎮為50%；實施基本藥物制度后藥占比最高的鎮衛生院為77.2%，藥占比最低的鎮衛生院為50.3%。

對各鎮衛生院實施基本藥物制度前后藥品收入和醫療收入進行配對t檢驗，結果表明，醫療收入和藥品收入沒有顯著性差異，(P>0.01)。見表3。

表2 鄉鎮衛生院年財政補助占總收入比例變化情況 %

表3 鄉鎮衛生院藥占比情況對比

2.3 門急診人次和住院人次的變化

實施基本藥物制度前，鄉鎮衛生院門急診總人次為48.8萬人/年，實施后為53.7萬人/年，同期增長約10%；而該市的縣級醫療機構門急診人次由96.7萬人/年增至108.8萬人/年，同期增長約12.5%。

2011年鄉鎮衛生院的住院總人次為1.17萬人，2012年為1.07萬人，減少了0.1萬人；而2011年該市縣級醫療機構的住院總人次為3.53萬人，2012年為4.38萬人，增長了0.85萬人。2011年該市在鄉鎮衛生院住院人次占該市總住院人次的21.7%，縣級醫療機構住院人次占該市總住院人次的65%。2012年鄉鎮衛生院住院人次占該市總住院人次的17.4%，縣級醫療機構住院人次占該市總住院人次的71.4%。

2.4 門診次均費用和住院次均費用的變化

鄉鎮衛生院門診次均費用從2011年的70.59元降到了2013年的51.31元。分別對基本藥物制度實施前與實施后的第1年和第2年門急診次均費用進行配對t檢驗，結果表明，基本藥物制度實施后1年的門急診次均費用的變化沒有統計學意義(t=1.493，P=0.161)；實施的第2年門急診次均費用變化有統計學意義(P<0.01)。實施基本藥物制度前后鄉鎮衛生院的次均住院費用從2011年的2990.1元降到了2013年的2911.2元，見表4。同期鄉鎮衛生院的住院人次下降了10%，而二級醫療機構住院人次上升了24%。

表4 鄉鎮衛生院次均費用變化情況

3 討論

3.1衛生政策阻滯的原因

國家推動醫改，開始實施基本藥物制度的時間是2009年，基層醫療機構實施基本藥物制度的時間節點并不一致。該地區不是基本藥物制度的試點，政府部門在執行公共政策、提供公共服務方面處于壟斷地位，而壟斷必然會導致低效。此外，政府部門的層級式結構和專業化分工導致的信息不暢通，上下級的沖突都是低效的誘因[3]。所以該地區從2011年6月才開始實施基本藥物制度，到2011年底所有鄉鎮衛生院全面實施基本藥物制度。

3.2 醫療收入和藥占比變化的原因

從表3可以看出，基本藥物制度實施前后，藥占比幾乎無變化，而醫療收入卻逐年上升，原因如下：新農合籌資水平的提高增加了患者的就醫需求；基本藥物制度實施后，藥品價格下降，但相關配套政策未及時出臺；除降低藥品價格外，增加輔助檢查也可降低藥占比，在醫務人員的收入和業務收入掛鉤的前提下，醫療收入逐年上升，而藥占比則幾乎無變化。

3.3 診療人次變化的原因

3.3.1 基本藥物配送存在問題，醫療服務能力受到限制。基本藥物制度實施后，該市總體門診住院病人數量有所增加，這與醫療保障水平的提高、醫療消費需求的釋放密切相關。而基本藥物招標采購配送制度并沒有很好地解決鄉鎮衛生院藥品供應保障問題，制約了部分醫療服務的開展，基本藥物制度引導衛生服務下沉的目的沒有實現，這和李凱等人的研究結果是一致的[4]。目前，政府部門先集中選定藥品配送企業，鄉鎮衛生院再從中選擇。由于藥品招標采用的是招生產廠家，只有中標藥品才能向基層配送，于是廠家委托配送時對配送企業要求較高，甚至出現收取品種保證金的情況，因此價廉藥、用量少的藥品就難以委托到配送企業，價格高、利潤空間大的藥品才有人配送。藥品從生產企業開始經過多層代理商、批發商銷售到醫療機構等多個環節，都參與利益分配，多環節無一例外地排斥價廉藥。大醫院可以用高價藥品填補價廉藥的虧損，鄉鎮衛生院由于用量小，無利可圖，配送企業不愿配送。一些鄉鎮衛生院過去能處理的問題、能診療的疾病不得不轉到二級以上醫療機構，二級以上醫療機構門診人次和住院人次均大幅度上升。尹愛田、韓志琰等對山東省鄉鎮衛生院衛生服務的變化研究發現，鄉鎮衛生院的服務量呈下降趨勢，住院人數明顯下降，縣級醫療機構住院人次數增長明顯[5-6]。

3.3.2 基本公共衛生服務的加強弱化了基本醫療服務。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》把加強公共衛生服務體系建設作為一項重要任務，加快了基本公共衛生服務事業的發展。加大基本公共衛生服務投入對提高農村居民健康有長遠意義，但此項工作勢必會產生“擠出效應”，弱化鄉鎮衛生院基本醫療服務的供給。

3.3.3 基本藥物制度實施后，鄉鎮衛生院激勵措施未及時出臺。基本藥物制度的實施打破了醫生收入和藥品收入的聯系，鄉鎮衛生院又未及時出臺激勵措施，導致醫務人員工作缺乏主動性和積極性。一些鄉鎮衛生院骨干醫生由于待遇降低而離職，有些醫務人員即使未離職，也把病人推諉到二級以上的醫療機構。骨干醫生的流失和醫務人員積極性的降低也是導致鄉鎮衛生院能力下降和患者選擇二級以上醫療機構就醫的原因之一。

3.4 門診和住院次均費用下降的原因

2012、2013年門診次均費用明顯下降，見表4。根據鄉鎮衛生院門診處方調查發現，鄉鎮衛生院在實施基本藥物制度兩年后，處方平均金額減少，群眾門診用藥負擔減輕[7]。唐露露等在安徽北部的調查顯示，群眾在鄉鎮衛生院就醫負擔減輕，群眾看病貴問題得到一定程度的緩解[8]。這是因為在實施基本藥物制度后，政府補償和投入明顯增加，由于基本藥物的零差率，以藥養醫的格局已初步打破[9]，鄉鎮衛生院的收入結構發生明顯變化，患者門診次均費用和住院次均費用下降。

4 建議

4.1 建立符合醫療衛生行業特點的管理制度，及時出臺相關配套政策

根據鄉鎮衛生院職能定位，加強內部管理，探索建立符合醫療衛生行業特點的管理制度。規范服務行為，提高服務水平，增強運行效率。通過改革內部運行機制，建立決策科學、制度完善、監管有效的組織管理體制，建立功能合理、技術適宜、分工協作的服務提供體系，建立以服務質量為核心、以崗位責任與績效為基礎的考核激勵制度，提高藥占比和人均醫療經費在績效考核中所占權重，建立收支合理、補助落實的經濟運行機制，使廣大農村居民能享有與經濟社會發展水平相適應的基本醫療衛生服務。

4.2 多措并舉，提升鄉鎮衛生院服務能力

基本藥物制度實施后，鄉鎮衛生院的服務能力受到一定制約，這也是二級醫療機構住院病人大量增加的原因之一。為防止形成新的“看病難”現象，應根據居民需要和鄉鎮衛生院的現狀，建立起科學的基本藥物制度遴選程序和方法，適時增減基本藥物目錄。由于鄉鎮衛生院服務能力差異較大，現行的醫療技術準入制度不宜一刀切，可以通過技術審核的辦法、適度放開和加強管理。此外，開展縱向醫療合作，特別是落實衛生支農的政策，有利于提升鄉鎮衛生院的服務能力，把一些常見病、多發病的診治解決在最基層。

推進基本藥物制度納入醫藥衛生法律體系，規范政府、有關部門和企業在基本藥物生產、保障供應方面的行為，明確政府、企業、醫療保險經辦機構在基本藥物制度實施各環節中的權力、義務和責任，確保基本藥物的生產和基層醫療機構的使用。

充分利用現代物流條件實施基本藥物專營配送。建立基本藥物制度短缺信息監測預警機制，對生產供應不足的基本藥物在國家基藥生產基地統一規劃布局的前提下，增設生產企業，保障供應生產；對用量少、生產銷售成本高的急救藥品采取國家儲備、政府補貼或稅收減免政策。對不愿為基層醫療衛生機構配送的藥品企業實行不良行為記錄，不允許其經營大型醫療機構藥品配送。

[1]Reidenberg MM. Can the selection and use of essential medicines decrease inappropriate drug use?[J]． Clinical pharmacology & Therapeutics，2009(85):581-583.

[2]Richard Laing，Brenda Waning，Andy Gray，et al． 25 years of the WHO essential medicines lists: progress and challenges[J]． The Lancet，2003(361) : 1724-1729.

[3]陶鵬.官僚制下政策執行阻滯因素的分析[D]．吉林大學，2004.

[4]李凱.山東省基本藥物制度對鄉鎮衛生院醫療服務提供及運行影響研究[D]．山東大學，2012.

[5]尹愛田，李新泰.山東省基本藥物制度對鄉鎮衛生院門診服務的影響研究[J].中國衛生經濟，2011，30(4)：20-22.

[6]韓志琰.基于醫療服務分流的農村醫療機構住院患者就醫選擇行為及滿意度研究[D].山東大學，2012.

[7]陳秀芝，馬安寧，蔡偉芹，等.基本藥物制度對鄉鎮衛生院的影響探究[J].中國初級衛生保健，2013，27(7)：24-25.

[8]唐露露.基層醫藥衛生體制綜合改革形勢下皖北某縣鄉鎮衛生院運營實證研究[D]．安徽醫科大學，2013.

[9]曾攀.國家基本藥物制度實施后對江西省鄉鎮衛生院的影響研究[D]．南昌大學，2012.