多源流理論在公共衛生政策制定過程中的應用

葉紅梅 王紅仙

上海市第十人民醫院，上海，200072

任何一項政策的出臺都是多因素綜合作用的結果，這些因素錯綜復雜。多源流理論為政策分析提供了很好的框架，將政策分析嵌入到組織分析和環境分析之中，最大限度地容納各種因素，從而把握政策制定過程的全景。國外已有較多學者運用多源流模型對各個領域政策出臺的各個階段進行剖析，取得了豐碩的成果；國內運用該理論進行衛生領域的案例研究則相對較少。《上海市基本醫療保險監督管理辦法》是全國第一部醫保監管工作的地方政府規章，該管理辦法的出臺遵循了多源流理論的基本框架和精髓。運用多源流理論分析該管理辦法，對于今后我國醫療保險政策甚至衛生政策的制定出臺具有一定的指導意義。因此，本文以美國學者約翰·金登的多源流理論為基礎，分析《上海市基本醫療保險監督管理辦法》的出臺過程。

1 “多源流理論”與“政策之窗”

1995年美國政治學家約翰·金登借鑒科恩的“垃圾桶模型”，提出了多源流理論。他認為，在多種因素的共同推動下才能促使一項政策被提上議程。這些因素即多源流理論所講的問題源流(Problem Stream)、政策源流(Policy Stream)和政治源流(Political Stream)，這三者是在特定的時刻連接與匯合[1]。

問題源流內包括人們和政府關注的公共問題；政策源流內包括各項公共問題的解決方法即政策主張和政策建議[2]；政治源流內包括的則是國民情緒、利益團體的爭奪行動等因素[3]，即政治背景等方面的狀況。因此，3條源流的匯合是公共問題、政策建議與政治背景之間的相互結合。但這3條源流是獨立的，只有在特定的時間點，政策之窗(Policy Windows)才能打開，經過3條源流交匯，從而推動政策變遷的實現。

2 多源流角度下《上海市基本醫療保險監督管理辦法》的出臺

2.1 《上海市基本醫療保險監督管理辦法》的問題源流

問題源流是指一些私人問題怎樣從眾多問題中凸顯出來，成為公共問題，受到人們和政府內部的關注。上海市基本醫療保險的現狀及存在的問題即為問題源流，主要為以下3個方面：

2.1.1 醫保覆蓋面不斷擴大，監管問題凸顯。隨著上海市醫療保險品種的增多，參保人群的擴大，醫保基金總量的增多。醫保基金使用過程中的問題逐漸增多[4-5]，監管難度也隨之增加。醫保基金的合理使用切實關系到參保人員的自身利益，因此，醫保管理的重心逐漸由基金籌集轉移到基金監管，而如何公平、高效地加大醫保基金的監管力度正是目前醫保管理部門所關注的問題。

2.1.2 醫保違規行為逐漸增多，合理使用醫保基金的難度加大。一些不法分子利用參保人員的合法權益，冒用醫保卡或從事其他違法活動。部分醫保定點醫療機構和醫生違反醫保相關規定，沒有嚴格遵守醫保合理用藥及合理治療的原則，造成醫保基金的浪費，嚴重增加了參保人員的醫療負擔。如何遏止醫保違規行為的發生，如何保障醫保基金的合理使用成為醫保管理部門亟需解決的難題。

2.1.3 法律法規體系不健全。目前，上海市醫療保險的法制工作明顯落后于實踐，只在《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》、《關于依法懲處騙取醫療保險基金行為的通告》、《執業醫師醫保手冊》中作了相關地規定，但立法層次較低、法律效用較弱、缺乏統一的認定和處理標準[6]。雖然《中華人民共和國社會保險法》對基本醫療保險有相關規定[7]，但是上海市醫保監督檢查所在監管過程中缺乏行政執法和處罰的相關依據及具體細則。

2.2 《上海市基本醫療保險監督管理辦法》的政策源流

政策源流是政策共同體內的專家通過分析、考察而提出的各項政策主張、建議和措施。促使《上海市基本醫療保險監督管理辦法》出臺的主要政策措施有：

2.2.1 成立專項監督機構。為解決醫保基金監管難度加大的問題，2001年9月，上海市醫療保險監督檢查所成立，執法隊伍分成4個小分隊，根據區域劃分協同各區縣醫保辦對上海市內各定點醫療機構、定點零售藥店和參保人員進行監督管理。定期對上海市內各定點醫療機構、定點零售藥店和參保人員進行大檢查和網絡的實時監控。這是上海市醫保管理部門應對問題源流所做出的決策。

2.2.2 規范化、法制化。2001年7月起，上海市醫療保險局、上海市公安局聯合出臺了《關于依法懲處騙取醫療保險基金行為的通告》。該通告對于各類騙保行為進行界定并確定了相應的處罰。《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》、《執業醫師醫保手冊》也對醫保基金的使用做了相關規定。這些辦法和規定的出臺是上海市醫保管理部門針對醫保監管法律的缺失制定的政策措施。

2.2.3 完善管理。2010年5月，針對醫保卡詐騙案件，上海市人民檢察院向上海市醫保辦發出了《檢察建議書》，對醫保基金的監管，提出了相應的建設性意見。這成為上海市醫保管理部門完善監管過程的建設性意見，對于醫保監管辦法的出臺具有一定的推動作用。

2.2.4 專家意見。2007年4月的首屆和諧社會與醫療保險論壇上，中國醫療保險研究會會長王東進指出，目前急需進行醫療保險甚至社會保障的立法。從國際的普遍實踐看，都是先行立法，只有立法了才能保證醫療保險的強制性，才能保證公平和普遍性。醫療保險的立法是醫療保險甚至是社會保險制度建設的重要組成部分。王東進會長指出了醫保監管法律法規的重要性，這在上海市醫保管理法制完善的過程中具有一定的專家指導意義。

2010年9月10日，上海市人民政府對《上海市基本醫療保險監督管理辦法(草案)》公開征求意見。就此共同構成了該管理辦法的政策源流。2011年1月24日上海市政府第96次常務會議上通過《上海市基本醫療保險監督管理辦法》。

2.3 《上海市基本醫療保險監督管理辦法》的政治源流

政治源流主要由國民情緒、政黨更迭、壓力集團之間的競爭等因素組成。在《上海市基本醫療保險監督管理辦法》的出臺過程中，國民情緒以及政府的執政理念成為了政治源流的主要部分。

2.3.1 國民情緒。國民情緒是指人們對某特定事情的共同的關注，主要表現形式為公眾輿論。隨著上海市職工基本醫療保險規模不斷擴大，醫療資源需求對醫保基金的依賴度越來越高，社會對于基金的關注程度也隨之不斷提高。公眾輿論開始關注整個醫保基金的動態，人們也紛紛采取各種不同的方式來維護自己享受醫保待遇的權利。當這種公共輿論進展到一定程度，政府便無法忽視這種國民情緒。同時，政府內部和民間會出現一些積極力量，促使政府采取一定的措施去應對這些國民情緒，解決這些公共問題。

2.3.2 黨和政府的執政理念。我國黨和政府的執政理念在各項政策的出臺中起著至關重要的作用，《上海市基本醫療保險監督管理辦法》的出臺也遵循著這個原則。2009年，中共中央國務院下發“關于深化醫藥衛生體制改革的意見”，意見中要求加強對醫療保險基金使用環節的監管。醫保基金的合理使用關系到參保人員的切身利益，是國家得以穩定的前提。同時，《社會保險法》體現著黨和政府的執政理念，它的頒布催化著本土化細則的誕生。

2.4 “政策之窗”的開啟——“2·1”收購醫保卡非法牟利團伙案

多源流分析中的“政策之窗”是指能引起政府部門關注、影響政策決策的機會，它促使問題源流、政策源流和政治源流匯合到一起，從而推動公共問題提上政府的議事日程。“政策之窗”有可能是指那些政府感到迫切需要解決的問題。它的打開時間很短，推動政策的積極力量必須迅速抓住機會展開行動，否則只能等待下一次“政策之窗”的開啟。筆者認為，《上海市基本醫療保險監督管理辦法》的“政策之窗”就是“2·1”收購醫保卡非法牟利團伙案，該案件使政府更加感受到了醫保基金監管法律缺失的巨大壓力。

2010年2月，上海市醫保監督檢查所與上海市經偵總隊開展聯合執法，進行“打擊利用醫保卡詐騙醫保基金專項行動”，一舉破獲了5個收購醫保卡非法販賣牟利的犯罪團伙，涉案金額近500萬元[8]。在這次特大騙保案破獲之前，《上海市基本醫療保險監督管理辦法》的問題源流、政策源流和政治源流已經匯聚在一起。在這樣的背景下，《上海市基本醫療保險監督管理辦法》被提上了上海市政府常務會議的議事日程。在這次會議上政策活動家們認為，加快上海市醫療保險監管法律法規體系的建設，有利于加強上海市醫保監督管理，使其監管過程中有法可依。自此，《上海市基本醫療保險監督管理辦法》的“政策之窗”正式開啟。

3 結論

多源流理論從一定程度上解釋了《上海市基本醫療保險監督管理辦法》的出臺過程，具體過程見圖1。

圖1多源流理論的應用

該辦法“政策之窗”的開啟，是在政治時機成熟，經歷了政策共同體的長期努力而成。問題源流的形成是開啟“政策之窗”的前提條件。但在我國，黨和政府是以民為本，因此，國民情緒和政府部門的關注點才是促使“政策之窗”開啟的關鍵因素。因此，符合民生訴求的政府執政理念才能很快轉化成政策方案。“政策之窗”的開啟也并非單純的焦點事件觸發，而是民生訴求與執政理念匯合的體現，從而推動政策提上議程。

《上海市基本醫療保險監督管理辦法》是根據《社會保險法》而制定的本土化的細則，是上海市醫保辦的執法依據，對于上海市醫保的法制化管理具有重要意義，對于今后我國醫療保險政策甚至衛生政策的制定出臺具有一定的指導意義。問題源流方面，應當重視衛生事業的現狀及存在的問題，尤其是一些焦點問題和危機問題；政策源流方面，需要關注有影響的政策活動家們的建議和主張；政治源流方面，應該及時了解公眾的關注點和政府的執政理念[9]。努力把握住“政策之窗”的開啟的短暫時機，將政策意見提上議程。多源流理論作為一種新興的政策科學理論，在《上海市基本醫療保險監督管理辦法》出臺過程中的詮釋，為公共衛生政策的制定出臺提供了新思路。醫保管理部門甚至是公共衛生管理部門在監管、指導政策的過程中，應更多地關注政策活動家們的主張、關注國民的情緒，領會政策出臺的始末，從而更好地貫徹執行衛生政策。

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