公立醫(yī)院管理體制改革的模式和特點(diǎn)

趙 云

右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，百色，533000

如果說補(bǔ)償機(jī)制是公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)，那么管理體制改革是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵點(diǎn)。依據(jù)馬克斯·韋伯(Max Weber)的官僚組織理論和哈耶克(Hayek)的柔性組織理論[1-2]，我們可以將公立醫(yī)院的管理體制劃分為融合型管理體制和分立型管理體制。無論是融合型管理體制，還是分立型管理體制，均是對公立醫(yī)院管理權(quán)和監(jiān)督權(quán)的結(jié)構(gòu)調(diào)整。管理權(quán)，即政治學(xué)上的“命令權(quán)”或管理學(xué)上的激勵機(jī)制，以確保人“做好事”為主要目的；監(jiān)督權(quán)，即政治學(xué)上的“控制權(quán)”或管理學(xué)上的約束機(jī)制，以防范人“做壞事”為主要目的。管理權(quán)和監(jiān)督權(quán)的配置決定管理體制的選擇。如果政府既掌握對公立醫(yī)院的管理權(quán)，又掌握對公立醫(yī)院的監(jiān)督權(quán)，從而讓管理權(quán)和監(jiān)督權(quán)呈現(xiàn)分工合作關(guān)系(橫向平衡)，那么這種管理體制可以稱作融合型管理體制。如果政府下放對公立醫(yī)院的管理權(quán)，又上收對公立醫(yī)院的監(jiān)督權(quán)，從而讓管理權(quán)和監(jiān)督權(quán)處在分立制衡狀態(tài)(縱向平衡)，那么這種管理體制可以稱作分立型管理體制。

1 分立型公立醫(yī)院管理體制的改革模式

1.1 分立型公立醫(yī)院管理體制改革的特點(diǎn)

選擇合適的邏輯起點(diǎn)對公立醫(yī)院管理體制改革至關(guān)重要，因?yàn)檫壿嬈瘘c(diǎn)不僅可以承擔(dān)“撬杠”公立醫(yī)院管理體制改革的功能，而且可以“規(guī)約”公立醫(yī)院管理體制改革的方向。依據(jù)公立醫(yī)院管理體制改革的兩個導(dǎo)向：優(yōu)化管制和破除管制，公立醫(yī)院管理體制改革有兩個邏輯起點(diǎn)，即控制醫(yī)療服務(wù)價格和提高醫(yī)療服務(wù)能力。提高醫(yī)療服務(wù)能力是分立型公立醫(yī)院管理體制改革的邏輯起點(diǎn)，分立型公立醫(yī)院管理體制改革的后續(xù)制度都是建立在提升醫(yī)療服務(wù)能力的邏輯起點(diǎn)上。提高醫(yī)療服務(wù)能力，治本策略不在于優(yōu)化政府對公立醫(yī)院的行政管制，而在于取消政府對公立醫(yī)院的行政管制。取消政府對公立醫(yī)院的行政管制，實(shí)際上是政府對公立醫(yī)院的放權(quán)讓利，但絕對不是政府對公立醫(yī)院的放權(quán)棄責(zé)，從而讓公立醫(yī)院陷入無政府狀態(tài)。所以，取消行政管制本質(zhì)上是下放管理權(quán)和上收監(jiān)督權(quán)的雙向變動過程。從理論上講，政府對公立醫(yī)院下放管理權(quán)，是為了解放公立醫(yī)院生產(chǎn)力；政府對公立醫(yī)院上收監(jiān)督權(quán)，是為了優(yōu)化公立醫(yī)院生產(chǎn)力。從政策上講，政府對公立醫(yī)院下放管理權(quán)，是為了調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性；政府對醫(yī)院上收監(jiān)督權(quán)，是為了維護(hù)公立醫(yī)院公益性。可見，取消行政管制，絕不僅僅是下放權(quán)利的過程。如果將取消行政管制片面理解為下放管理權(quán)，那么必然在解放公立醫(yī)院生產(chǎn)力的同時，極易造成公立醫(yī)院陷入“一放就亂”的局面。例如，取消政府對公立醫(yī)院的價格管制，有利于醫(yī)療價格體現(xiàn)醫(yī)療價值，讓醫(yī)療價格發(fā)揮配置醫(yī)療資源和增強(qiáng)醫(yī)療績效的正向功能；但也可能導(dǎo)致醫(yī)療價格不合理上漲，讓醫(yī)療價格產(chǎn)生異化醫(yī)療本質(zhì)和增大醫(yī)療負(fù)擔(dān)的負(fù)面功能。目前，政府主導(dǎo)派，包括衛(wèi)生行政部門和主張政府舉辦服務(wù)的專家，以放權(quán)容易致亂為由極力反對取消行政管制，部分原因出自對取消行政管制的片面認(rèn)識，部分原因出自維護(hù)管制權(quán)利的本質(zhì)訴求。

1.2 分立型公立醫(yī)院管理體制改革的本質(zhì)

分立型公立醫(yī)院管理體制改革本質(zhì)上是以供需矛盾為形勢、以管制失靈為原因、以放權(quán)搞活為關(guān)鍵、以監(jiān)督治亂為保障的制度安排。①醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供需矛盾是公立醫(yī)院管理體制改革的客觀形勢。供需矛盾與供求矛盾是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)主要矛盾的兩種形式。供需矛盾的本質(zhì)是醫(yī)療服務(wù)需求和供給的矛盾，即醫(yī)療服務(wù)需求不斷擴(kuò)大與醫(yī)療服務(wù)供給難以匹增導(dǎo)致的矛盾。所以，解決供需矛盾的關(guān)鍵是有效擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給。要有效擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給，必須從公立醫(yī)院管理體制重構(gòu)上下功夫。②行政管制的“失靈”是公立醫(yī)院管理體制改革的根本原因。有效擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給主要有擴(kuò)大醫(yī)療資源增量和盤活醫(yī)療資源存量兩個辦法。擴(kuò)大醫(yī)療資源增量的關(guān)鍵，不在于加大政府的人財物投入，而在于引入社會資本興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)；盤活醫(yī)療資源存量的關(guān)鍵，不在于優(yōu)化政府的分配制度，而在于公立醫(yī)院內(nèi)生激勵機(jī)制和外生競爭機(jī)制。但是，政府對公立醫(yī)院的行政管制，不僅阻滯了社會資本的流入，也阻滯了內(nèi)生激勵機(jī)制和外生競爭機(jī)制的建立。③政府對公立醫(yī)院下放管理權(quán)是公立醫(yī)院管理體制改革的關(guān)鍵。只有下放管理權(quán)，才能確保公立醫(yī)院責(zé)權(quán)利均衡。公立醫(yī)院有“權(quán)”才能提供群眾需要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，公立醫(yī)院有“利”才愿提供群眾需要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，公立醫(yī)院有“責(zé)”才必提供群眾需要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。政府下放的管理權(quán)主要包括醫(yī)療服務(wù)的定價權(quán)、收支結(jié)余的分配權(quán)、人力資源的管理權(quán)和經(jīng)營管理的決策權(quán)。目前，這些權(quán)利仍然掌握在行政部門手中，例如物價部門控制醫(yī)療服務(wù)的定價權(quán)、人事部門控制人力資源的管理權(quán)。④政府對公立醫(yī)院上收監(jiān)督權(quán)是公立醫(yī)院管理體制改革的保障。管理權(quán)和監(jiān)督權(quán)是兩個概念，管理權(quán)是一種激勵機(jī)制，目的是讓人“做好事”；而監(jiān)督權(quán)是一種約束機(jī)制，目的是防止人“做壞事”。公立醫(yī)院管理體制改革不僅是一個下放管理權(quán)的過程，也是一個上收監(jiān)督權(quán)的過程。下放管理權(quán)是一把“雙刃劍”，有利于搞活公立醫(yī)院，將公立醫(yī)院從僵化的體制機(jī)制中解放出來，形成充滿活力的體制機(jī)制；但是也可能搞亂公立醫(yī)院，將公立醫(yī)院從公益性組織異化為營利性組織，將醫(yī)務(wù)人員從救死扶傷的道德人異化為以病牟利的經(jīng)濟(jì)人。因此，下放管理權(quán)必然伴生監(jiān)督權(quán)的上收，下放權(quán)力以搞活為主要目的，上收監(jiān)督權(quán)以治亂為主要目的，兩者共同致力于公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“活力”和“秩序”的均衡。所謂“活力”和“秩序”的均衡，本質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)效率與公平的均衡。

總之，分立型公立醫(yī)院管理體制改革，實(shí)際上是以供需矛盾為形勢、以管制失靈為假設(shè)、以下放管理權(quán)為關(guān)鍵、以上收監(jiān)督權(quán)為保障、以活力和秩序均衡為目的、以利義兼得為結(jié)果的制度重構(gòu)過程。見圖1。

圖1分立型公立醫(yī)院管理體制改革

2 融合型公立醫(yī)院管理體制的改革模式

2.1 融合型公立醫(yī)院管理體制改革的特點(diǎn)

2.1.1 融合型公立醫(yī)院管理體制改革的主要目標(biāo)是控制價格。控制醫(yī)療服務(wù)價格，還是提升醫(yī)療服務(wù)能力，是分立型公立醫(yī)院監(jiān)管體制改革與融合型公立醫(yī)院監(jiān)管體制改革在內(nèi)容上的根本區(qū)別。分立型公立醫(yī)院管理體制改革以有效提升醫(yī)療服務(wù)能力為主要目標(biāo)；融合型公立醫(yī)院管理體制改革以有效控制醫(yī)療服務(wù)價格為主要目標(biāo)。

2.1.2 融合型公立醫(yī)院管理體制改革的主要途徑是優(yōu)化管制。破除政府對公立醫(yī)院的行政管制，還是優(yōu)化政府對公立醫(yī)院的行政管制，是分立型公立醫(yī)院監(jiān)管體制改革與融合型公立醫(yī)院監(jiān)管體制改革在內(nèi)容上的根本區(qū)別。分立型公立醫(yī)院管理體制改革以破除政府對公立醫(yī)院的行政管制為主要目標(biāo)；融合型公立醫(yī)院管理體制改革以優(yōu)化政府對公立醫(yī)院的行政管制為主要目標(biāo)。

2.1.3 融合型公立醫(yī)院管理體制改革的基本邏輯是“收而不死”。放而不亂還是收而不死，是分立型公立醫(yī)院監(jiān)管體制改革與融合型公立醫(yī)院監(jiān)管體制改革在邏輯上的根本區(qū)別。分立型公立醫(yī)院管理體制改革以確保公立醫(yī)院放而不亂為基本邏輯：“放”是邏輯起點(diǎn)，以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性為主要內(nèi)涵；“序”是邏輯終點(diǎn)，以維護(hù)公立醫(yī)院公益性為主要內(nèi)涵。融合型公立醫(yī)院管理體制改革以確保公立醫(yī)院收而不死為基本邏輯：“收”是邏輯起點(diǎn)，以維護(hù)公立醫(yī)院公益性為主要內(nèi)涵；“活”是邏輯終點(diǎn)，以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性為主要內(nèi)涵。可見，分立型公立醫(yī)院管理體制改革與融合型公立醫(yī)院管理體制改革在邏輯起點(diǎn)和邏輯終點(diǎn)上均不同。

2.1.4 融合型公立醫(yī)院管理體制改革實(shí)際上是強(qiáng)化行政管制和引入績效管理的連續(xù)過程。強(qiáng)化行政管制是為了有效控制醫(yī)療服務(wù)價格；引入績效管理是為了矯正價格管制的負(fù)面效應(yīng)，即醫(yī)療效率損失。融合型公立醫(yī)院管理體制改革實(shí)際上是下放管理權(quán)和上收監(jiān)管權(quán)的雙向過程。下放管理權(quán)是為了有效提升醫(yī)療服務(wù)能力，上收監(jiān)管權(quán)是為了彌補(bǔ)下放管理權(quán)的負(fù)面效應(yīng)。可見，無論是分立型公立醫(yī)院管理體制還是融合型公立醫(yī)院管理體制，均為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效率和醫(yī)療公平均衡的互補(bǔ)型制度組合。

2.2 融合型公立醫(yī)院管理體制改革的本質(zhì)

2.2.1 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供求矛盾是公立醫(yī)院管理體制改革的客觀形勢。供需矛盾與供求矛盾是縣域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)主要矛盾的兩種形式。供求矛盾的本質(zhì)是醫(yī)療服務(wù)價格與醫(yī)療支付能力的矛盾，即醫(yī)療服務(wù)價格超過醫(yī)療支付能力所導(dǎo)致的矛盾。所以，解決供求矛盾的關(guān)鍵是控制醫(yī)療服務(wù)價格。要有效控制醫(yī)療服務(wù)價格必須從公立醫(yī)院管理體制優(yōu)化上下功夫。

2.2.2 市場機(jī)制的“失靈”是公立醫(yī)院管理體制改革的根本原因。醫(yī)療服務(wù)價格過度上漲主要有兩個原因：醫(yī)療服務(wù)市場化和行政管制殘缺化。醫(yī)療服務(wù)市場化好比醫(yī)療服務(wù)價格上漲的“火”，行政管制殘缺化好比醫(yī)療服務(wù)價格上漲的“油”。以藥養(yǎng)醫(yī)體制是醫(yī)療服務(wù)市場化和行政管制殘缺化的制度組合，必然產(chǎn)生“火上澆油”的效應(yīng)，從而無限推高不合理醫(yī)療服務(wù)價格過度上漲。醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域產(chǎn)生市場失靈的原因：①醫(yī)療服務(wù)供求雙方的信息不對稱，所以醫(yī)療服務(wù)供方極易以“欺騙”的方式謀求需方的錢財；②醫(yī)療服務(wù)需求的缺乏價格彈性，所以醫(yī)療服務(wù)供方極易以“敲詐”的方式謀求需方的錢財；③公立醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務(wù)具有公共品屬性和外部屬性，所以由市場提供必然陷入低效或異化的狀態(tài)。因此，要有效控制醫(yī)療服務(wù)價格，關(guān)鍵在于以行政管制替代市場機(jī)制。

2.2.3 強(qiáng)化政府對公立醫(yī)院的行政管制是公立醫(yī)院管理體制改革的關(guān)鍵。強(qiáng)化行政管制主要體現(xiàn)為價格管制的制度配套過程。政府要有效控制醫(yī)療服務(wù)價格，至少要具備3種權(quán)力，一是醫(yī)療服務(wù)的定價權(quán)，即價格管制權(quán)；二是收支結(jié)余的監(jiān)督權(quán)，即結(jié)余管制權(quán)；三是醫(yī)務(wù)人員的管理權(quán)，即人事管制權(quán)。按常理，政府只要具備醫(yī)療服務(wù)的定價權(quán)，就可以控制醫(yī)療服務(wù)價格的上漲。但實(shí)際上，政府光靠價格管制權(quán)難以有效控制醫(yī)療服務(wù)價格上漲，因?yàn)楣⑨t(yī)院的趨利本性尚未根除和信息優(yōu)勢仍然存在。換言之，政府的價格管制對醫(yī)療服務(wù)價格上漲只能起到“揚(yáng)湯止沸”的作用。因此，政府必然采取一個“釜底抽薪”的辦法：結(jié)余管制和人事管制。結(jié)余管制的意義在于讓公立醫(yī)院“不愿”任意抬高醫(yī)療服務(wù)價格，因?yàn)槭杖肷侠U政府和支出政府下?lián)艿闹贫劝才徘袛嗔酸t(yī)療收入與醫(yī)療收費(fèi)的利益鏈條。人事管制的意義在于讓公立醫(yī)院“不敢”任意抬高醫(yī)療服務(wù)價格，因?yàn)檎粌H控制公立醫(yī)院人員的“官帽子”，而且控制公立醫(yī)院人員的“錢袋子”，所以公立醫(yī)院如果不竭盡全力控制醫(yī)療價格上漲，必然要承擔(dān)丟官和損益的風(fēng)險。

2.2.4 引入政府對公立醫(yī)院的績效管理是公立醫(yī)院管理體制改革的保障。引入績效管理主要體現(xiàn)為價格管制的缺陷彌補(bǔ)過程。政府控制醫(yī)療服務(wù)價格可以減輕患者的負(fù)擔(dān)，但可能減少醫(yī)方的經(jīng)濟(jì)收入，所以有利于維護(hù)公益性，但不利于調(diào)動積極性。我國改革開放前30年的歷史告訴我們，公立醫(yī)院僅有公益性而缺乏積極性的危害是巨大的，人民群眾必然會從看病貴的困境轉(zhuǎn)向看病難的困境。彌補(bǔ)價格管制的制度缺陷目前主要有兩個辦法：財政補(bǔ)償和績效管理。財政補(bǔ)償機(jī)制本質(zhì)上是以“疏”的途徑控制醫(yī)療服務(wù)價格上漲。所以，財政補(bǔ)償機(jī)制和價格管制制度的組合可以從“疏堵結(jié)合”的角度控制醫(yī)療服務(wù)價格上漲。然而，財政補(bǔ)償機(jī)制極易將公立醫(yī)院陷入養(yǎng)人辦事的體制，也極易將醫(yī)務(wù)人員陷入旱澇保收的分配制度。因此，必須在財政補(bǔ)償機(jī)制的基礎(chǔ)上引入績效管理的制度安排，以彌補(bǔ)價格管制和財政補(bǔ)償在醫(yī)療效率上的制度缺陷。績效管理本質(zhì)上是醫(yī)療收入與醫(yī)療績效對稱的制度安排，主要包括政府對公立醫(yī)院的績效財政補(bǔ)償機(jī)制和公立醫(yī)院對員工的績效工資分配制度兩種形式。

總之，融合型公立醫(yī)院管理體制改革實(shí)際上是以供求矛盾為形勢、以市場失靈為假設(shè)、以強(qiáng)化行政管制為關(guān)鍵、以引入績效管理為保障、以秩序和活力均衡為目的、以義利兼得為結(jié)果的制度重構(gòu)過程。見圖2。

圖2融合型公立醫(yī)院管理體制改革

3 公立醫(yī)院管理體制改革模式的比較和選擇

分立型模式和融合型模式在形勢判斷、基本假設(shè)、關(guān)鍵制度和保障機(jī)制上截然相反。分立型改革模式的本質(zhì)內(nèi)涵是強(qiáng)化醫(yī)院的管理權(quán)利；融合型改革模式的本質(zhì)內(nèi)涵是優(yōu)化政府的管制權(quán)力。

那么，我們應(yīng)該選擇分立型改革模式，還是融合型改革模式呢？要做出合理選擇，必須考慮4個因素。①要對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的形勢做出準(zhǔn)確判斷。如果不能準(zhǔn)確判斷我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的形勢是供需矛盾還是供求矛盾，那么我們將無法對公立醫(yī)院監(jiān)管體制的改革模式做出合理選擇。②要對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方向做出準(zhǔn)確判斷。如果不能準(zhǔn)確判斷我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方向是全民醫(yī)療服務(wù)模式還是全民醫(yī)療保險模式，那么我們將無法對公立醫(yī)院監(jiān)管體制改革模式做出合理選擇。③要對政府職能轉(zhuǎn)變的政策做出準(zhǔn)確解讀。政府職能轉(zhuǎn)變有“收”和“放”兩個方向，收的本質(zhì)是政事分開和管辦分開，放的本質(zhì)是政事合一和管辦合一。如果政府職能轉(zhuǎn)變以“收”為核心，那么公立醫(yī)院管理體制改革必須采取融合型改革模式；如果政府職能轉(zhuǎn)變以“放”為核心，那么公立醫(yī)院管理體制改革必須采取分立型改革模式。④要對公立醫(yī)院管理體制改革的效果做出準(zhǔn)確評價。評價公立醫(yī)院管理體制改革主要有兩個標(biāo)準(zhǔn)：公益性與積極性的均衡性、公益性與積極性均衡的可持續(xù)性[3]。不論是融合型模式還是分立型模式，只要可以實(shí)現(xiàn)公益性與積極性的均衡，并可以確保均衡的可持續(xù)性，那么這種改革模式必然是合理的。從上述4個角度看，我們主張分立型改革模式。

[1]斯威德伯.馬克斯·韋伯與經(jīng)濟(jì)社會學(xué)思想[M].北京：商務(wù)印書館，2007.

[2]鄧正來 .哈耶克的社會理論[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2009.

[3]趙云.縣級公立醫(yī)院的績效型行政化改革模式評價[J]. 中國醫(yī)院管理，2013，33(2)： 1-3.