長沙市醫學生國家服務基層激勵政策認知情況調查

葉利軍 金曉明 張麗芬 鐘 冰 唐 婷

湖南中醫藥大學人文社科學院，長沙，410208

2009年4月啟動的新醫改以保基本、強基層、建機制為原則。為激勵醫學生到基層工作，國家采取了很多措施，但醫學生服務基層特別是到農村基層工作的意愿不強。為了解醫學生對國家服務基層激勵政策的認知情況，本文對長沙3所大學的醫學生進行了調查，以期為完善國家的激勵政策提供借鑒。

1 資料來源與方法

1.1 調查對象

2014年1-2月，本課題組成員對位于長沙兩所綜合性大學的醫學院和一所醫學院校的醫學生進行抽樣調查。在調查前，沒有刻意區分被調查對象的學歷層次，本文的研究生、本科生、大專生的具體人數完全是隨機抽取所得。

1.2 調查方法

根據國家服務基層激勵政策設計調查問卷，采取整群抽樣方法，利用課間休息、中午或晚自習時間，對在教室、圖書館學習的學生進行隨機調查。共發放問卷1000份，回收919份，回收率91.9%。在回收的919份問卷中，涵蓋了從專科到博士的所有學歷層次的學生。

1.3 統計學方法

使用Epidata3.0進行數據錄入，采用SPSS17.0進行分析處理。在對每個問題進行描述性統計分析的基礎上，對不同學歷層次、生源地、性別的醫學生進行比較分析。

2 結果

2.1 研究對象的基本情況

參加調查的919人中，博士研究生6名，占總人數的0.7%；碩士研究生236名，占25.7%；一本學生513名(55.18%)，二本學生76名(8.3%)，三本學生84名(9.1%)；全日制大專生3名，占0.3%；系統缺失1名，占0.1%。性別比例上，女生多于男生。男生308名，占33.5%；女生606名，占65.9%；系統缺失5名，占0.5%。從生源地情況看，農村學生多于城鎮學生。來自農村527名，占57.3%；來自城市224名，占24.4%；來自鎮(包括縣城)166名，占18.1%；系統缺失2名，占0.2%。

在調查時，考慮到我國的學制情況和就業情況，設計了5個年齡段。在919位被調查對象中，17-23歲者705名，占76.7%；24-30歲者208名，占22.6%；31-35歲者4名，占0.4%；36-40歲者1名，占0.1%；41-50歲者1名，占0.1%。被調查對象有基層工作經歷者(指在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心/站、村衛生室、企事業單位的衛生室及私人開辦的診所等工作過)109名，占11.9%，其中男性43名，女性66名；805名沒有基層工作經歷，占87.6%，為絕大多數；系統缺失5名，占0.5%。

2.2 醫學生第一選擇愿意到基層工作的情況

在被調查醫學生中，第一選擇愿意到基層工作的人數大大低于不愿意到基層工作的。在被調查的919名學生中，除系統缺失2名外，686名學生明確表示不愿意到基層工作，占被調查對象的74.6%；僅231名學生表示愿意到基層工作，占被調查對象的25.1%。

2.3 醫學生對國家服務基層激勵政策的了解情況 n(%)

自2009年4月國家正式實施新醫改以來，國家為鼓勵醫學生到基層就業，采取了很多措施。本課題組設計了6個選項供學生選擇，并提供了1個供學生自由補充的項目。從調查結果來看，學生最了解的為“西部志愿者計劃”，其次為“入編、工資由財政發放”，“招收免費醫學生”、“由國家償還助學貸款”、“職稱評審傾斜”分別位居第3位、第4位、第5位，“設置特崗計劃”最不為學生所了解，位居第5位。見表1。對于上述政策以外的舉措，學生幾乎沒有了解。只有一個學生填寫了“少數民族骨干計劃”。

表1 醫學生對國家激勵政策的了解情況 n(%)

不同學歷層次的學生，對國家已有激勵政策的了解程度有一定的差別。如對“西部志愿者計劃”，博士、大專生最了解，隨之依次為碩士研究生、二本生、三本生、一本生。6名博士研究生和3名全日制大專生全部了解，分別占100%。236名碩士研究生，200名了解(84.7%)，35名不了解(14.8%)。76名二本學生，55名了解(72.4%)，系統缺失1名(1.3%)；79名三本學生，60名了解(71.4%)，19名不了解(22.6%)；513名一本學生，360名了解(70.2%)，130名不了解(25.3%)，系統缺失23名(4.5%)。

不同生源地學生對國家激勵政策的了解情況也有所不同。來源于鎮(包括縣城)的學生比較了解“西部志愿者計劃”、“設置特崗計劃”，來源于城市的學生比較了解“入編、工資由財政發放”、“由國家償還助學貸款”，而農村生源地學生則對“招收免費醫學生”、“職稱評審傾斜”比較熟悉。

不同性別學生對國家激勵政策了解也有差別。女生比較了解“西部志愿者計劃”、“入編、工資由財政發放”，男生更關注“招收免費醫學生”、“由國家償還助學貸款”、“職稱評審傾斜”和“設置特崗計劃”。 如“入編、工資由財政發放”，女生606人，330人選擇了解(54.5%)，260人不選擇(42.9%)，系統缺失16人(2.6%)；男生308人，153人選擇了解(49.7%)，142人不選擇(46.1%)，系統缺失13人(4.2%)。

2.4 醫學生愿意到基層工作的年限

“十二五”醫改中，提出“嚴格落實城市醫院和疾病預防控制機構醫生晉升中高級職稱前到農村服務累計1年以上的政策”；免費醫學生計劃中，江西省要求服務5年，四川省要求服務6年等。調查組設計了1年、5-6年、10年、20年、一輩子5個時間段，分別對應國家及省(區)的有關政策。學生選擇工作1年的526人，占57.2%；工作5-6年的353人，占38.4%；工作10年的7人，占0.8%；工作20年的3人，占0.3%；工作一輩子的22人，占2.4%；系統缺失8人，占0.9%。愿意工作1年和愿意工作5-6年的達95.6%，也就是說，絕大多數學生只愿到基層中短期工作。

在愿意工作10年的7人中，碩士研究生6人，一本學生1人；愿意工作20年的3人中，碩士研究生1人，一本學生、二本學生各1人；愿意工作一輩子的22人中，碩士研究生8人，一本學生13人，二本學生1人；博士研究生、大專生無人愿意在基層長時間工作。在愿意到基層工作的年限上，城鄉學生有一些明顯的差別。城、鎮生源地學生選擇工作1年的比例分別為68.6%和66.6%，高于農村的50.2%；農村生源地學生愿意在基層工作5-6年的比例為44.8%，高于城、鎮學生的28.6%和31.3%；在基層工作一輩子的比例農村學生為3%，稍高于城、鎮學生。男女生在愿意工作的年限上有所不同。男生愿意工作1年的占51.9%，低于女生的59.9%；愿意工作5-6年的占41.3%，高于女生的37.4%；愿意工作10年、20年、一輩子的比例分別為1.6%、0.6%、4.5%，高于女生的0.3%、0.2%、1.3%。見表2。

表2 醫學生愿意到基層工作的年限n(%)

2.5 醫學生到基層工作希望國家采取的激勵政策

調查組提供以下7個方面的激勵措施供學生選擇，包括物質待遇、業務提升、職業發展3個維度。此外，還設計了“其他”項目，供學生自由提出建議和看法。學生選擇國家采取的激勵政策情況見表3。

表3 醫學生希望國家采取的激勵政策 n(%)

調查組詢問學生在上述7個方面外的其他意見時，919名被調查對象只有11人給出了具體建議，如“保證醫務人員安全”、“改善基層醫療設施、科研條件”、“解決住房及配偶工作問題”、“多給點錢”等。

不同學歷層次學生希望的激勵措施有所差別。如“提高工資、福利待遇”選擇比例由高到低依次為碩士研究生，二本學生、三本學生、一本學生，博士研究生和大專生。“在基層工作一定年限可以流動”選擇比例由高到低依次為碩士研究生，三本學生、一本學生、二本學生，博士研究生，大專生。“入編、工資由財政發放、給予生活補貼” 選擇比例由高到低依次為碩士研究生，三本學生、二本學生、一本學生，博士研究生，大專生。“能往上級或同級醫療機構流動”選擇比例由高到低依次為碩士研究生，三本學生、二本學生、一本學生，大專生，博士研究生。“定期進行業務指導”選擇比例由高到底依次為博士研究生，碩士研究生，三本學生、二本學生、一本學生，大專生。“由國家償還助學貸款”的政策，選擇比例由高到低依次為大專生，碩士研究生，二本學生、三本學生、一本學生，博士研究生。“職稱評審上傾斜”的政策，選擇比例由高到低依次為碩士研究生，博士研究生，二本學生，大專生，一本學生、三本學生。碩士生、二本生和三本生是最希望國家采取各種激勵政策的群體。

不同生源地學生希望國家采取的激勵政策也有所差別。農村學生希望“入編、工資由財政發放，給予生活補貼”、“能往上級或同級醫療機構流動”、“由國家償還助學貸款”的比例高于鎮與城市學生；鎮(含縣城)學生更希望“提高工資、福利待遇”、“在基層工作一定年限可以流動”及“職稱評審傾斜”。不同性別學生希望國家采取的激勵政策也不相同。女生更看重流動性和穩定性，男生更看重物質利益。見表 4。

表4 不同生源地及不同性別醫學生希望國家采取的激勵政策

注：①生源地下面的1、2、3代表農村、城、鎮學生選擇時的比例情況，如農村選擇“由國家償還助學貸款”的政策時的比例高于城、鎮，則農村排序為1；城市選擇“由國家償還助學貸款”的政策時的比例高于鎮，則城市排序為2。②性別下面的1、2代表男女學生選擇時的比例情況，如男生選擇“由國家償還助學貸款”的政策時的比例高于女生，則男生排序為1；反之，則女生排序為1。

2.6 醫學生到基層工作5-6年后最希望國家采取的激勵政策

調查組進一步詢問“在基層工作5-6年后，最希望國家采取什么激勵政策”，學生在進行選擇時，對于上述7項選擇沒有一項超過30%。排前4位的依次為：“能往上級或同級醫療機構流動”257人，占28%；“提高工資、福利待遇”247人，占26.9%；“入編、工資由財政發放、給予生活補貼”153人，占16.6%；“到基層工作一定年限，可以流動”133人，占14.5%；“職稱評審上傾斜”、“由國家償還助學貸款”、“定期進行業務指導”分別為58人、40人、27人，占6.3%、4.4%、2.9%。

3 討論與建議

3.1 醫學生服務基層的意愿不高，各級政府應切實統籌城鄉醫療資源配置，加強城市社區和農村衛生服務體系建設

在本次調查中，686名學生明確表示不愿意到基層工作，占被調查對象的74.6%。在我國二元經濟結構沒有根本改善，城鄉差距、區域差距依然存在的情況下，這種結果在意料之中。基層要能真正留住人才、用好人才，各級政府應盡快制定統一的醫學生區域規劃，對于不同地區的鄉鎮衛生院人員供需，用系統思考的理論進行問題分析與原因探究[1]，統籌城鄉、區域醫療資源配置，完善區域政策，加強城市社區和農村衛生服務體系建設[2]，有意識地引導醫學生服務基層。

3.2 醫學生對國家鼓勵優秀人才到基層就業優惠政策了解不夠，需要加大宣傳力度

引導高校畢業生到城鄉基層就業，一直是國家促進高校畢業生就業的主要政策導向。21世紀以來，國家的總體政策在不斷完善，中央各有關部門除組織實施了“大學生志愿服務西部計劃”、“三支一扶”計劃、“農村義務教育階段學校教師特設崗位計劃”、“選聘高校畢業生到村任職工作”4個引導高校畢業生到基層就業的專門項目外，還從2005年起不斷下發文件，引導和鼓勵高校畢業生面向基層就業。新醫改啟動后，衛生行政部門也出臺了一系列吸引優秀學生到基層工作的政策。但從本課題組的調查情況來看，醫學生對國家鼓勵優秀人才到基層就業的優惠政策并不熟悉。學生之所以最了解“西部志愿者計劃”，與高校、社會每年大張旗鼓的宣傳不無關系。因此，要全方位、多層次宣傳國家鼓勵人才到基層就業的優惠政策，讓所有醫學生了解并熟悉。

3.3 吸引醫學生到基層就業要多方面統籌考慮

吸引醫學生到基層工作，需要從物質利益、職業發展、業務提升、崗位流動等方面統籌考慮，單一的優惠政策對醫學生沒有太大的吸引力。

3.3.1 重視物質利益需求。馬克思曾經說過：“人們奮斗所爭取的一切，都同他們的利益有關”。在人的利益中，物質利益居于基礎和首要地位。在社會主義市場經濟條件下，人們追求物質利益無可厚非。本課題組的調研結果表明，醫學生大多把物質利益放在首要位置。在政策設計上，要更多地考慮醫學生的物質利益需求。

3.3.2 積極采取措施，吸引生源地醫學生回到家鄉工作。農村生源地醫學生不僅服務基層意愿高于城鎮醫學生，而且中長期工作意愿也高于城鎮醫學生。除國家正在實施的免費醫學生計劃外，各級政府要從農村三級衛生人才需求和人才儲備出發，推出吸引農村生源地學生回鄉服務計劃。如配合縣級公立醫院綜合改革，推行縣管鄉用模式，保證優秀醫學生進得來、下得去、用得好。

3.3.3 針對不同層次的醫學生采取梯度推進的激勵政策。不同層次、不同生源地、不同性別醫學生看重的激勵政策有一定差別。這就要求在政策設計時，既要考慮政策的統一性，又要考慮政策的靈活性。如同樣是服務基層，學歷層次高、服務時間長、技術水平高的醫學生應該給予更多的優惠政策。可考慮隨著時間的增長，給予年金補貼、提高養老待遇、提供更多的進修培訓機會和職稱晉升優惠政策等。

3.3.4 吸引醫學生初次到基層工作的年限以中短期為主。不論什么年齡段的人才，不論是否有基層工作經歷，不論來自農村、鎮還是城市，在愿意到基層工作的年限上，絕大多數醫學生選擇中短期。國家在制定政策時，要充分考慮這種現實情況，吸引醫學生初次到基層工作的年限不能太長。同時，要為其設計一定的職業上升空間。

3.3.5 要重視對醫學生的精神激勵。新中國成立以來，在黨和政府的號召下，一批批有理想、有擔當的青年，在祖國最需要的地方辛勤耕耘、默默奉獻，為當地經濟社會發展、民族團結進步作出了貢獻。放眼全國，無數白衣天使扎根基層，救死扶傷。國家、社會、學校要積極宣傳服務基層的先進典型，為醫學生樹立榜樣，勉勵青年人到基層和人民中去建功立業。

3.4 重視對醫學院校的激勵，將激勵關口前移，促使其加快培養基層需要的全科醫生

新醫改將建立全科醫生制度作為我國強基層的重要舉措。但與基層需要相比、與發達國家的現狀相比，我國全科醫生教育還不成熟，高校對全科醫學生培養還不夠重視。國家應加大對人才培養環節的激勵，引導高等醫學院校盡快轉變專科人才培養觀念，用真正的全科醫生理念培養學生，加強以醫德認識、醫德情感、醫德意志、醫德信念與醫德行為等為核心的醫學生醫德人格培養[3]；加強社會主義核心價值觀的培養與踐行，實現科學與人文的結合[4]；加強全科醫生臨床能力培養，實現后期實習與全科醫生培訓之間的相互銜接等[5]。通過激勵關口前移，培養真正以社區為基礎的領袖型全科醫學生。

[1]黃昊，張建，王曉燕.新醫改背景下北京市鄉鎮衛生院人力供需的系統思考[J]. 醫學與社會，2014，27(2):21-24.

[2]任文杰.醫療資源優化配置的路徑選擇問題分析 [J]. 醫學與社會，2014，27(6):23-25.

[3]江陸平,齊明,鄭建輝.甘肅省某醫學院校醫學生醫德人格傾向調查[J]. 醫學與社會，2013，26(5):87-89.

[4]葉利軍.新醫改視野下醫學生綜合素質培養途徑探析[J]. 醫學與社會，2012，25(8):85-87.

[5]李鋒清.醫學生就業競爭力培養對策研究[J]. 醫學與社會，2012，25(10):95-97.