運動鍛煉對武漢市某醫院慢性心力衰竭患者運動耐量和生活質量的影響

曹癸蘭 梁 靜 徐 芳

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院心內科，武漢，430022

慢性心力衰竭 (Chronic Heart Failure ，CHF)是臨床常見的各種心血管疾病終末期的嚴重階段，是一種以運動能力下降、疲勞和勞力性呼吸困難為特點的臨床綜合征，具有病程長、易復發、預后差和死亡率高等特點[1]，嚴重影響患者的生存時間，也影響其生活質量。雖然近幾年CHF的藥物治療有很大的發展，但其病死率仍高于同期其他心血管疾病[2]。過去CHF的常規治療方法強調患者以臥床休息為主，盡量避免下床活動，以改善短期內血液動力學狀態，但長期臥床易引起遠期非心源性循環功能減退，反而加重心力衰竭，增加病死率。隨著治療指南的不斷更新，對CHF患者最終的治療目的不僅僅是延長患者壽命，還要改善其臨床癥狀及不良情緒，提高生活質量。目前認為運動康復可作為CHF患者有效的二級預防措施，它不僅能改善患者的活動耐量、血管內皮功能及生活質量，還可節約醫療費用[3]。武漢市某醫院心血管內科對住院治療的80例CHF患者進行分階段康復鍛煉指導，取得了較好的效果。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

選取2013年6-12月在武漢市某醫院心血管內科一病區住院治療的CHF患者，所有患者均符合紐約心臟病協會(NYHA)制定的心力衰竭診斷標準，射血分數≤45%。符合納入標準的有80例，其中，心功能Ⅳ級27例，心功能Ⅲ級33例，心功能Ⅱ級20例。隨機分為觀察組和對照組各40例。患者年齡41-85歲，平均( 60.9±1.7)歲；病程0.5-18.0年，平均8.3年。基礎病類型包括風心病17例，冠心病41例，原發性高血壓22例。兩組患者性別、年齡、病程、基礎病等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有均衡可比性，并排除美國運動醫學會規定的心臟運動康復禁忌癥[4]。

1.2 研究方法

1.2.1 運動方法。對照組入院后接受常規治療和護理，護士根據其心功能分級鼓勵患者逐漸增加活動量，但無專人進行具體指導。觀察組除了常規藥物治療和護理措施外，住院期間由醫生根據病情制定詳細的個體化運動方案，責任護士則嚴格按照醫生制定的運動方案指導患者進行適當的運動。整個運動過程根據心功能級別分3個階段，即從床上被動活動到床上主動活動，再從床邊坐位或站立過渡到室內活動，再從平地步行到上下樓梯。隨著心功能的好轉逐漸增加運動量，每天活動1-3次，每次活動5-30 min，在家屬的陪同下無間斷進行鍛煉。心功能較差患者可采取間歇性運動方式，運動量不宜過大，時間不宜過長。在運動過程中若出現異常情況，立即停止運動并監測生命體征，以免誘發或加重心衰。出院前由管床醫生和責任護士對患者和其家屬進行出院指導，包括院外堅持適度運動鍛煉的重要性及相關注意事項。特別強調一定要在家屬的陪伴下進行，如感不適，立即停止，運動量的選擇要注意個體化和循序漸進的原則。

1.2.2 評價方法。住院期間指導患者及家屬學會自我監測病情，測量體重、心率、血壓、脈搏等并做好記錄。出院前進行綜合評價及復診指導，并根據患者的情況調整治療和運動方案。出院后3個月內，由住院期間的責任護士定期電話或上門回訪，評估其疾病的發展情況，并認真記錄患者的癥狀、生命體征、心理狀態、用藥及運動情況等。如有異常，指導其及時就醫。采用6分鐘步行試驗對其鍛煉前后的運動耐量進行測試。生活質量評價采用明尼蘇達心功能不全生活量表(MHL評分)對其鍛煉前后的生活質量進行調查，逐項詢問并記錄各項分數值。該調查表的信度、反應性及結構效度很好，是一個有效、敏感且適合于中國CHF患者的生活質量調查表[5]。該量表包括心理焦慮、心理抑郁、日常活動能力及社會活動狀況等項目，總共21個條目，每個項目分值為0-5分。得分越低，患者生活質量越高，反之則生活質量越低。

1.3 統計學方法

所有調查數據使用SPSS18.0 統計軟件進行統計處理，計量資料之間的比較采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者復發再入院率比較

出院3個月內，觀察組復發再入院7例(17.5%)，對照組再入院13例(32.5%)，兩組差異有統計學意義(χ2=6.51，P<0.05)。觀察組復發再入院率明顯低于對照組。

2.2 兩組患者運動鍛煉前后6分鐘步行距離比較

在鍛煉前進行6分鐘步行距離測試，對照組為(117.30±20.71)m，觀察組為(116.00±21.30)m，兩組差異無統計學意義(t=-0.49，P>0.05)；運動鍛煉3個月后，對照組6分鐘步行距離為(217.06±15.73)m，觀察組為(283.1±14.31)m，雖然兩組步行距離均有不同程度改善，但觀察組提高更明顯，且顯著高于對照組(P<0.01)。

2.3 兩組患者運動鍛煉前后生活質量比較

運動鍛煉前，兩組患者心理抑郁、心理焦慮、活動能力、社會活動等各項評分及總分進行比較，差異無統計學意義(t=0.23，P>0.05)；運動鍛煉3個月后，兩組生活質量各項評分及總分均有不同程度下降(P<0.05和P<0.01)，但觀察組改善幅度較對照組明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者運動鍛煉前后生活質量的比較

3 討論

傳統的治療方案認為CHF患者應盡量避免體力活動，以便減輕臨床癥狀及心臟負荷。而新的治療指南強調CHF的治療目標不僅僅是改善患者癥狀、提高其生活質量，更重要的是防止和延緩心肌重構，以降低其病死率和再住院率[6]。目前大多數醫院CHF患者及家屬因擔心活動時出現心慌、喘氣、乏力等癥狀及跌倒而不敢輕易活動，仍以臥床休息為主， 雖然在短期內可減輕臨床癥狀，但長期臥床會帶來肌肉萎縮、關節僵直、體力衰弱、肺部感染或深靜脈血栓等并發癥，使患者遠期的運動耐量降低，不利于心功能的恢復，極大地影響其生存質量。有研究證實，對CHF患者進行規律的運動鍛煉可以增強血管內皮功能，提高骨骼肌代謝水平，改善運動耐量[7]。新近的臨床研究表明，CHF患者通過運動鍛煉可降低其外周阻力，且很少發生運動合并癥如心律失常、心衰加重及心絞痛等，運動鍛煉是安全有效的[8]。

本組研究根據患者心功能狀態分階段指導患者進行個體化運動鍛煉，對運動種類、運動強度、運動時間、頻度和運動注意事項等作出詳細指導，保證了患者充分休息，有利于減輕心臟負荷。結果顯示，觀察組早期開始實施康復鍛煉并在出院后持之以恒堅持鍛煉，其6分鐘步行距離較運動前提高且明顯高于對照組，生活質量各個維度評分及總分與運動前及同期對照組比較均有明顯下降，生活質量顯著改善，而且3個月內再次復發入院率也大大降低，整個運動過程并未發生運動相關并發癥。說明CHF患者早期開始進行適量的運動鍛煉，不僅能減輕患者的各種臨床不適癥狀，促進心功能的恢復，避免臥床休息的并發癥，縮短住院日及減少再入院率，節約醫療費用，還能改善患者的日常活動耐受力及部分逆轉骨骼肌的異常，增強患者的自信心，改善患者的整體精神面貌，提高生活自理能力，最終改善患者的生活質量。

值得注意的是，在運動過程中護士或家屬應嚴密監測患者的病情變化，保障患者的安全。本研究對出院的患者定期進行電話隨訪，了解患者情況，跟蹤督導，個體化指導患者及家屬具體的運動方法，每次運動均從低運動量開始，循序漸進地增加運動強度。同時指導患者或家屬在活動過程中注意監測病情變化，以不出現癥狀及疲勞感為宜，若患者出現心慌、胸悶、胸痛、頭暈、氣短或感覺疲乏等情況應立即減少運動量或停止活動，就地休息，必要時送醫院就醫。本研究中有7例患者在運動過程中出現頭暈、胸悶等不適癥狀，經調整活動量或適當休息后癥狀緩解，未導致心衰復發。

對于CHF患者，在藥物治療的基礎上根據患者心功能制定分階段個體化的運動鍛煉方案，并詳細指導患者及家屬在保證安全的情況下早期按運動方案進行鍛煉，能減輕患者的臨床癥狀，明顯提高患者的活動耐受力，改善其心功能，減少因反復住院引發的心理負擔和經濟負擔，提高患者的近期和遠期生活質量，值得在臨床及延伸護理中推廣應用。

[1]曾秋容.心理護理干預對老年慢性心力衰竭患者情緒及心功能影響的研究[J].中外醫學研究，2012，10(28)：57-58.

[2]中華醫學會心血管病學分會.中國部分地區1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顧性調查[J].中華心血管病雜志，2002，30(8):450-454.

[3]Nilsson BB, Westheim A, Risberg MA. Effects of groupbased highintensity aerobic interval training in patients with chronic heart failure[J]. Am J Cardiol，2008，102 (10)：1361-1365.

[4]Monchamp T，Fishnam WH . Exercise as a treatment mo- duality for congestive heart failure [J]. Heart Dis， 2002， 4 (2): 110-116.

[5]奚悅文，范維琥.明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表適用性的評價[J].上海醫學，2004，27(4)：222-225.

[6]中華醫學會心血管病學分會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42(2):98.

[7]樊君娜.運動干預對重度心力衰竭患者康復的影響[J].護理學雜志，2009，24(3)：30-31.

[8]李莉，李瑞杰，宋麗芬，等.運動康復改善老年慢性心衰患者心功能和生活質量的研究[J].心血管康復醫學雜志， 2006， 15(4):315-318.