德國公立醫院籌資與運行模式研究

陳 瑤 張昌寬 馬曉靜

1 中國醫學科學院醫學信息研究所，北京，100020；2 國家衛生與計劃生育委員會干部培訓中心，北京，100024

德國的醫療衛生服務體系是基于強大的社會保險制度發展起來的，是世界上典型的服務體系發展模式之一。截止2010年底，德國總人口達到8177萬，其中65歲以上人口占20.6%[1]。德國公立醫院的籌資與運行與我國有相似之處，充分了解德國公立醫院籌資與運行的做法和經驗，有利于推動我國公立醫院補償機制的改革。

1 德國醫療衛生服務體系概況

德國的醫療服務體系分為四級，在每個區域都有一所高端醫院、兩所中心醫院、18-21所跨社區級醫院和5-10所社區醫院。德國的醫療服務機構包括私人診所、醫院、康復機構和護理機構。私人診所負責提供一般門診檢查和咨詢服務，由開業醫生自己籌資建立，醫院負責提供各種形式的住院服務；康復機構負責提供醫院治療后的康復服務；護理機構負責提供老年人以及殘疾人的護理服務。按所有制劃分，德國的醫院分為公立醫院、私立非營利性醫院和私立營利性醫院3類。截止2010年底，德國共有醫院3301家，其中公立醫院占30.5%，非營利性私立醫院占36.6%，其余的32.9%為私立營利性醫院，每百萬人口醫院數比OECD國家平均數高出近30%，排位第7；醫院床位674473張，其中公立醫院占48.3%，私立非營利性醫院占35.6%，私立營利性醫院占16.1%，每千人口醫院床位數比OECD國家平均值高出近1倍，排位第3[2]。

2 德國公立醫院的籌資與運行模式

2.1 公立醫院的規劃

德國的公立醫院是依據德國聯邦法律“醫院籌資法案”，由地方政府的衛生部門規劃和管理，規劃的內容包括機構設置、科室設置以及床位數量。為了保證醫院的建設投入，德國的公立醫院必須要進入地方政府制定的醫院規劃方案中。這些方案列出了區域內的醫院數量、每家醫院需要提供的專業服務以及相應的床位數量，社會保險機構必須和醫院規劃認證過的醫院簽約[3]。政府對公立醫院的投入是通過稅收實現的，分配的依據不是根據需求原則，而是根據上一年預算使用的情況制定。政府投入主要用于補償醫院的建設成本和資產保護，如基建和設備購置等，并需要通過嚴格的審核。同時，只有在地方政府醫院規劃范圍內的公立醫院才能獲得政府的財政補償。

2.2 公立醫院的管理

德國公立醫院的管理實行聯邦、州、區三級管理，建立了合理分工，適度分權、公私合作的管理體制。聯邦和州均設有衛生部，根據各自分管的工作享有立法權，區一級設立有衛生處。聯邦政府制定有關法規和法案，監管各類聯邦層面的行業協會，如聯邦醫院協會、聯邦社會保險協會、聯邦醫師協會等的運行，聯邦政府對醫院的直接管理職能相對較弱。州政府主要負責制定醫院規劃、醫院基礎設施的補償與投資，并監管州層面的行業協會，如州醫院協會、州醫師協會、州社會保險協會等。區級政府負責區醫院規劃和區域內的公共健康項目[4-5]。德國作為一個典型的“自我規制”的國家，在中央政府和州政府均成立了聯合委員會，負責調解和處理各類合同協商中的糾紛。州政府層級的委員會主要負責本地區的門診服務與社會保險協商的籌資合同[6]。

2.3 公立醫院的籌資和支付

根據1972年《醫院籌資法》規定，公立醫院籌資采取“雙重補償”(Dual Financing)，即投資成本(Investment cost)和運營成本(Operating cost)分開補償[7]。投資成本，就是對使用壽命在一定時期以上的設施所投資的成本，如基建與裝修、大中型設備購買以及并購所需的費用。運營成本是指醫院運行活動中所支出的費用，包括人力成本(主要是醫護人員的待遇)、耗材和其他費用[8]。

圖1德國公立醫院資金流向

2.3.1 投資成本的來源與支付。在實施《衛生部門法》(Health Sector Act)之前，德國幾乎所有醫院的投資成本都依靠州政府的財政投入，由州國庫決定提供給醫院資本投資的數量，該預算是州預算的一部分[9]，見圖1。為了得到州政府的投資成本補償，根據《醫院籌資法》的規定，醫院必須被列入州制定的年度醫院規劃中。該規劃包含了公立、私立非營利和私立營利性醫院的數量，明確了每家醫院的位置、專科設置、醫院床位數量，以及醫院的醫療等級(例如綜合、?？苹蚋咚结t療)[10]。一旦醫院被列入州政府的規劃中，醫院就能通過總額支付或特殊資本投入的形式，獲得來自州政府的投資補償。醫院規模的擴大或大型設備的購置有嚴格的審批制度,醫院管理者在這方面只有建議權,沒有最終決策權。值得注意的是，規劃內的醫院沒有自我籌資的權利，資金的籌集取決于負責預算的部門和州政府的政治決策。醫院規劃和投融資的一般法律框架由聯邦政府確定，而具體實施主要依據州政府出臺的各州醫院規劃，各州的醫院規劃也要依從于各州的法律法規。2011年德國醫院籌資總額為852.09億歐元，其中政府財政投入50.50億歐元，占籌資總額的5.93%；法定醫療保險籌集702.89億歐元，占籌資總額的82.49%；私人醫療保險籌集80.06億歐元，占籌資總額的9.39%；患者自付費用14.07億歐元，占籌資總額的1.65%，其他的0.54%為非營利性組織的投入。政府對醫院直接補償的50.5億歐元中約有20.5億歐元投給公立醫院，30億歐元補償給了私立醫院[11]。

2.3.2 運營成本的來源與支付。運營成本的補償主要來源于社會保險，還包括私人醫療保險以及患者自付部分。德國實行預付制，社會保險基金根據與醫院上一年度達成的協議，撥付給醫院經費，補償范圍主要包括部分材料費用和人員成本。社會保險也會對平均生命周期在三年以上的資產的更新和維護進行補償，但不包括房屋、手術設備和配件，以及外部設施的更新。社會保險與規劃中符合資質的醫院簽訂合同，凡是列入州醫院規劃中的醫院，無論是公立還是私立，均有資格與社會保險簽訂社會健康保險合同。醫院預算每年由醫院和社會保險談判形成，社會保險預先支付前一年度收入的5%的資金。社會保險成立工作小組與醫院進行談判，區域協會的私人健康保險組織參與預算談判，談判主要集中在醫院提供給社會保險的服務和需要收取的費用。醫療部門負責人有權以醫院最高收費標準收取個體病人(Private Patient)的費用。這些病人每天需要支付10歐元費用，最多支付28歐元/每天，用于補償醫院運營的成本[12]。

2.4 公立醫院運行情況

德國的門診服務和住院服務一直都是分開的，這在一定程度上造成了醫療費用的浪費，降低了醫療資源的配置效率。因此，在最近幾年的改革中，德國政府逐步探索將門診服務和住院服務的融合，如允許部分開業醫生利用醫院手術室以及部分醫院醫生在業余時間看門急診，所以目前德國醫院的成本中含有住院費用和非住院費用[13]。

醫院的成本主要有以下6種形式。一是總成本(Gross Overall Cost)和調整成本(Adjusted Cost)，總成本減去扣除成本即調整成本。二是培訓設施成本，包括培訓人員和所需材料的成本。三是培訓基金支出，積累的資金用于醫院的培訓預算，不計入培訓設施的成本。四是材料成本(Material Cost)，包括食品、醫療用品、水、電和燃料供應，清潔整理費用，辦公成本，公共服務成本，保險費，及其他材料成本。五是人員成本(Staff Cost)，包括醫院聘請醫療或非醫療人員所發生的費用，既包括正式的雇員，也包括兼職工作人員和臨時的輔助人員。六是扣除成本(Deduction)，包括科研和教學費用、門診服務費用、住院治療后的照顧服務費用、醫療或非醫療的可選服務、外來執業醫師提供的病床服務費用等。

2007-2011年公立醫院各項成本均有所增加，見表1。按相對值分析，人員成本占總成本的比例從61.23%降為60.07%，其中醫療人員成本占總成本的比例從16.68%提高至17.70%，護理人員成本占總成本的比例從19.51%降至18.26%，材料成本占總成本的比例從36.64%提高至37.42%，其中藥品費用占總成本的比例從4.55%降至4.49%。

表1 2007-2011年德國公立醫院分類成本核算(億歐元，%)

注：人員成本中除醫療和護理外，還包括醫技和行政等其他人員成本；材料成本除藥品外還包括醫療消耗品、實驗器材等其他材料。

數據來源：德國聯邦統計局成本和籌資數據庫。

3 德國公立醫院管理運行的經驗

3.1 政府、行業協會和市場有各自明確的職責，共同實現醫院的有效治理

在醫院規制過程中，政府直接提供醫療服務的份額雖然不斷降低，也不對醫療服務進行直接定價，但政府在籌資、服務提供、質量監管等各個方面制定了較為完備的法律法規，對醫療市場的投入和市場準入、醫療保險機構與醫院之間的價格合約和費用支付機制有著嚴格而規范的限制。行業協會作為政府監管的有效協作方，是行業管理和行業規范的組織與實施者，能夠避免政府組織管理責任過重可能帶來的效率低下問題。行業協會能夠更好地發揮專業組織的專業技能，減少信息不對稱可能帶來的弊端。在政府與行業協會嚴格執法的環境中，德國仍秉承自治與競爭的理念，鼓勵社會資本提供醫療服務，發揮市場機制對衛生資源的調控作用。三者聯合發揮合力，彌補可能出現的市場失靈和政府失靈問題，實現了醫院的有效治理。

3.2 公立醫院的雙重籌資模式與醫院規劃建立了緊密的問責關系

德國公立醫院實行雙重籌資模式，一方面獲得穩定的政府財政保障從而更好地承擔社會責任，另一方面通過提供服務獲得社會保險資助，對市場需求反應及時。這兩項籌資來源均處在醫院規劃的問責范圍內。公立醫院的機構設置、設備購置和運行成本只有符合州政府的醫院規劃，才能獲得政府財政補償和法定醫療保險的支付。當醫療機構違反規劃要求，超出床位控制標準或服務范圍時，獲得的資金數量會有所扣減作為懲罰。因此，醫院規劃對于區域內醫療資源的配置有較強的約束力，強有力的問責機制促使醫院有序的競爭和發展。

3.3 按疾病診斷相關組付費(Diagnosis Related Groups, DRGS)不僅是控費方式，也是定價機制引入的重要形式

德國在引入按疾病診斷相關組付費(Diagnosis Related Groups, DRGS)之前，法定醫療保險對醫院的支付方式經歷了彈性預算、固定預算及混合支付方式等階段，目的在于有效發揮醫療保險對醫院成本的引導和控制。DRGs引入后，德國花費了9年時間將其穩定和推廣，不斷克服按病種付費帶來的選擇性醫療以及質量問題，將原本各個醫院自己制定病例的專有率逐步統一為以州為單位的統一基準率，除了將DRGs作為控制醫院成本的有力手段外，還視其為一種定價工具，使醫院在服務范圍和價格上更加透明，激勵醫院提高自身的技術效率。近二十年來，德國醫院人均床位數不斷下降，但人均就診次數不斷增加、平均住院天數不斷下降，與DRGs的實行有密切關系。

3.4 由于實行“醫藥分開”，醫院的主要成本是人員費用，藥費占比較低

德國醫院一般不設門診，近年來為提高居民就醫可及性也只是開展了少量門診服務，醫院里的藥品費用主要來自住院藥房，已含在DRGs的費用中。所以，無論是公立醫院還是私立醫院，醫院成本的主要開支是人員費用，占到總成本的60%左右，藥費占比相當低，不存在以藥補醫的問題。

4 德國公立醫院管理運行對我國公立醫院改革的啟示

德國公立醫院管理運行對我國公立醫院改革有以下五點啟示。①在當前經濟體制改革和強調市場機制主導資源配置的背景下，政府應明確“有限的盡責政府”的職能定位，在直接舉辦公立醫院和嚴格監管醫療行業上厘清自身角色，從過去側重直接提供服務轉變為更加重視行業規則制定和有效治理。②我國公立醫院籌資機制缺乏清晰的補償范圍和標準，應將區域衛生規劃的配置標準同財政資金和醫療保險資金投入相聯動，落實規劃的權威性，對公立醫院的無序擴張形成問責機制。③逐步改革公立醫院收支結余完全留用的運行機制，可采取部分留用或轉變結余留用的分配方式，杜絕人員工資從收支結余中列支的做法。④應將社會辦醫作為服務體系的重要組成部分來規劃，民營醫院與公立醫院之間是既協作又競爭的關系，在管理上應與公立醫院一視同仁。⑤探索公立醫院產權制度改革的不同途徑，政府在醫院產權制度改革過程中要加強監督管理，并完善相關配套政策。

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