病人追蹤法用于上海市某醫(yī)院門診服務(wù)流程優(yōu)化的實踐和思考

李 鑫 李新明 施慶紅 侯仲球 康 敏 周麗娜 柳 亮 李 萍

上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院，上海，201318

病人追蹤法(Patient Tracer Methodology)是一種通過選定特定病人進(jìn)行追蹤檢查，主要評價對各種質(zhì)量與安全管理制度與流程的執(zhí)行力、醫(yī)院服務(wù)連貫性及學(xué)科綜合服務(wù)能力的方法。自2011年4月22日，衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)的通知》開始，病人追蹤法在各省市醫(yī)院評審中廣為應(yīng)用[1]。該方法采用患者及評估者的雙重視角檢驗患者在就醫(yī)期間對安全、質(zhì)量及服務(wù)的體驗。其客觀、公正、真實、有效、靈活評價醫(yī)院運行服務(wù)狀況的優(yōu)點在評審評價實施過程中不斷顯現(xiàn)[2-3]。

上海市某醫(yī)院系一所位于浦東新區(qū)中心位置的二級甲等綜合性醫(yī)院，由政府全額投資興建，于2013年12月2日開始運營。因為醫(yī)院運營時間短，病患就醫(yī)的服務(wù)流程存在一定的缺陷。為了解病患就醫(yī)感受，更好地優(yōu)化就醫(yī)流程，課題組選取部分門診患者進(jìn)行就診全程追蹤，監(jiān)控服務(wù)流程缺陷，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，收到了良好的效果。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

隨機選取2013年12月-2014年3月就診于上海市某醫(yī)院的門診患者，被追蹤者入選條件：善于語言表達(dá)且思路清晰；愿意參加本研究。年齡、性別、學(xué)歷、疾病未列入選擇條件。最終采集89名(優(yōu)化前53名，優(yōu)化后36名)，男34例，女65例，年齡：30歲以下14例，31-50歲31例，51-60歲27例，60歲以上17例。患者就診范圍涉及到醫(yī)院門診全部科室。

1.2 資料收集方法

本研究追蹤患者就醫(yī)過程中各個環(huán)節(jié)，記錄各環(huán)節(jié)路程、所用時間。通過開展時間測定、病人和家屬訪談、問卷調(diào)查、滿意度測定和醫(yī)務(wù)人員訪談等方法，將就診環(huán)節(jié)所需時間和患者就醫(yī)體驗中的感受列為重點關(guān)注內(nèi)容。

1.3 追蹤方法

成立由課題組成員組成的追蹤管理小組，成員來自黨辦、院辦、宣傳部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控辦、患者服務(wù)部等相關(guān)職能部門。具體追蹤方法實施步驟如下：①收集數(shù)據(jù)，跟蹤記錄病人就診每一環(huán)節(jié)所需時間(含排隊、等待、院內(nèi)行走)；②繪制追蹤地圖；③選擇優(yōu)先關(guān)注流程(Priority Focus Process,PFP)和優(yōu)先關(guān)注區(qū)域(Priority Focus Areas，PFA)追蹤檢查，管理小組挑選病家反映最大和費時最長流程；追蹤過程中主要用到了以下4個追蹤技巧：跟蹤，跟蹤患者就診各環(huán)節(jié)；觀察，門診服務(wù)和流程是否順暢，標(biāo)示指向是否齊全，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)是否標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，是否存在缺陷環(huán)節(jié)或潛在風(fēng)險；測量，各環(huán)節(jié)路程和時間，調(diào)查問卷和患者滿意度；詢問，患者就醫(yī)感受，相關(guān)環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員意見和建議。

2 結(jié)果

2.1 追蹤地圖和門診流程環(huán)節(jié)分析表

根據(jù)門診病人就診的各個環(huán)節(jié)所繪制的門診流程圖如圖1所示，并根據(jù)追蹤流程中的各種活動的增值貢獻(xiàn)度分為操作、等待、輔助、移動4個程序，來更加簡明的進(jìn)行跟蹤標(biāo)記，具體見表1。

圖1患者門診流程

表1 門診流程環(huán)節(jié)分析

2.2 追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題

就診環(huán)節(jié)和等待環(huán)節(jié)多，等候時間長。根據(jù)追蹤整理出的門診流程環(huán)節(jié)分析表可以發(fā)現(xiàn)，整個門診流程有24個，其中等待和移動環(huán)節(jié)有17個，最少費時73分鐘，最長可費時1806分鐘。病人有效就醫(yī)時間只有8-45分鐘，絕大部分時間都被浪費在非醫(yī)療行為上。仍然存在的手工化驗單、檢查申請單不僅浪費醫(yī)生時間，也給收費窗口帶來不便，直接導(dǎo)致財務(wù)掛號收費窗口排隊時間長，耽誤就診流程，引起患者不滿。

標(biāo)示指示不清。就醫(yī)中8個移動環(huán)節(jié)病人常常在密切尋找布局指示，醫(yī)院醫(yī)療面積較大和區(qū)域配置的專業(yè)細(xì)分、不夠清晰全面的標(biāo)識導(dǎo)致患者像在迷宮中找尋目標(biāo)而無所適從，不僅耽誤時間，還往往造成無效移動。放射科流程不清晰。放射科分為兩個診區(qū)，多臺檢查設(shè)備，護(hù)士臺無人接診，導(dǎo)致病人無所適從。

掛號、檢驗科自助取報告處等待時間過長。信息系統(tǒng)配置了3臺自助取報告機，分布在醫(yī)院各處。但由于患者不熟悉分布位置，大多在檢驗科門口等候，導(dǎo)致該處經(jīng)常排長隊。高峰時間和中午時間收費掛號窗口的開放不足進(jìn)一步導(dǎo)致排隊。門診各環(huán)節(jié)耗時情況見表1。

2.3 改進(jìn)和效果

針對追蹤發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院做了如下改進(jìn)。①加快信息系統(tǒng)開發(fā)速度。逐步加快推進(jìn)LIS、HIS、PACS系統(tǒng)和醫(yī)生工作站建設(shè)，減少等待環(huán)節(jié)因素。②標(biāo)示系統(tǒng)全面上線。特別增加前期問路多的門急診二、三樓連廊處平面索引。③增加高峰時間和中午時間收費掛號窗口開放，實行彈性工作制。④放射科增加前臺接診護(hù)士、增加流程告示牌。⑤增加檢驗科門口自助取報告機數(shù)量。⑥開展院內(nèi)黨團員門急診志愿幫班服務(wù)，門診高峰時間現(xiàn)場幫助患者就診。⑦開展文明窗口和服務(wù)明星評比，以爭先創(chuàng)優(yōu)、樹立先進(jìn)典型引領(lǐng)醫(yī)院服務(wù)全面提升。

如表2-3所示，服務(wù)流程經(jīng)過改進(jìn)后的追蹤數(shù)據(jù)顯示，隨著對病人就診各個環(huán)節(jié)的優(yōu)化，病人的掛號時間、收費時間、就診時間和平均等待時間均有不同程度的縮短。服務(wù)流程改進(jìn)2個月后，各個流程的用時均顯著低于改進(jìn)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

通過對病患就診的各個程序進(jìn)行分類統(tǒng)計(統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)見表1)，比較門診流程各種程序在改進(jìn)前后的耗時。結(jié)果發(fā)現(xiàn)流程優(yōu)化后就診中操作、輔助活動、等待和移動的耗時較改進(jìn)前相比均有不同程度的下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 流程改進(jìn)前后相關(guān)數(shù)據(jù)時間比較

注：與流程改進(jìn)前比較，﹟P<0.05。

表3 門診流程程序總耗時

注：﹟P<0.05。

3 討論

3.1 追蹤方法學(xué)具有較強的系統(tǒng)性

利用追蹤學(xué)方法建立追蹤地圖和門診流程環(huán)節(jié)分析表，更加簡潔明了地發(fā)現(xiàn)了一些就診過程中存在的問題。追蹤方法學(xué)以醫(yī)院服務(wù)的子系統(tǒng)為檢查區(qū)域，在關(guān)鍵環(huán)節(jié)的銜接上和細(xì)節(jié)處找問題，為重塑就醫(yī)流程和完善規(guī)章制度提供依據(jù)[4-5]。追蹤方法學(xué)的核心是“以患者為中心”，強調(diào)患者安全及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[6-7]。

3.2 追蹤與解決問題環(huán)環(huán)相扣，確保質(zhì)量

發(fā)現(xiàn)問題的目的是解決問題。通過不斷對各個就診環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，大大提高了服務(wù)效率，提升了患者的滿意度。追蹤方法學(xué)遵循以問題為基礎(chǔ)、以解決問題為目的，把解決問題貫穿于追蹤活動的全過程[8-9]。它可以協(xié)助醫(yī)務(wù)人員順利完成醫(yī)療活動并監(jiān)測效果[10]，而病人及家屬通過整個團隊對存在的疑慮和需求可以得到更滿意的咨詢和醫(yī)療服務(wù)，可獲得更便捷的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療質(zhì)量和安全均得到保證[11-12]。

3.3 追蹤方法學(xué)可增強團隊意識，體現(xiàn)人文關(guān)懷

追蹤方法學(xué)管理評價過程重點檢查醫(yī)院團隊的相互溝通和合作，體現(xiàn)整個服務(wù)流程銜接緊密和無縫隙[13-14]。從各個部門抽調(diào)人員組成追蹤檢查管理小組，發(fā)現(xiàn)問題后便于各個部門相互配合進(jìn)行改進(jìn)。檢查者從患者角度感受診療服務(wù)，利用換位思考的服務(wù)理念，顧及患者及家屬的就醫(yī)體驗，注重患者的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)，消除醫(yī)患間潛在沖突[15]。

4 結(jié)論

在醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)過程中，以病人角度通過“病人追蹤法”對門診醫(yī)療全過程進(jìn)行監(jiān)測，客觀、真實評價服務(wù)流程和效果，查找門診管理流程風(fēng)險和欠缺環(huán)節(jié)并進(jìn)行原因分析，制定措施，持續(xù)改進(jìn)，優(yōu)化流程，可從醫(yī)院整體管理層面提高管理水平和服務(wù)質(zhì)量，減少病人就醫(yī)不便，提高患者就醫(yī)體驗的滿意度。

[1]衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》的通知[EB/OL]. [2011-04-22]. http//www. moh．gov．cn/publicfiles / business/ htmlfiles/ mohylfwjgs/ s3577/ 201104/ 51427. html.

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